Principes de traitement de la maladie cholestatique du foie

La classification et les principales causes de la cholestase, l'étiologie et la pathogenèse de la cholestase intrahépatique, les manifestations cliniques de la cholestase sont présentées. Les principales directions thérapeutiques, chirurgicales et non médicamenteuses sur la cholestase et ses

La classification et les principales raisons de la cholestase, l'étiologie et la pathogenèse de la cholestase intrahépatique et les présentations cliniques de la cholestase ont été présentées. Les principales directions de la thérapie, le traitement ouvert et l'effet non médicamenteux sur la cholestase et ses conséquences.

La cholestase (cholestase; chole bile grecque + stase debout) signifie une diminution ou un arrêt complet de l'écoulement de la bile en raison d'une violation de sa formation, de son excrétion et / ou de son excrétion. Le processus pathologique peut être localisé n'importe où, de la membrane sinusoïdale de l'hépatocyte à la papille duodénale.

Rappelons que la formation de la bile se produit en plusieurs étapes: 1) capture dans le sang d'un certain nombre de ses composants (acides biliaires, bilirubine, cholestérol, etc.) au niveau de la membrane basolatérale des hépatocytes; le métabolisme, ainsi que la synthèse de nouveaux composants et leur transport dans le cytoplasme des hépatocytes; 2) sécrétion de bile à travers la membrane canaliculaire (biliaire) des hépatocytes dans les tubules biliaires; 3) formation supplémentaire de bile dans les voies biliaires, et finalement dans l'intestin [3, 7].

Fonctionnellement, la cholestase signifie une diminution du débit biliaire tubulaire, de l'excrétion hépatique de l'eau et des anions organiques (bilirubine, acides biliaires). En cas de cholestase sévère, il peut y avoir un «retour» vers l'hépatocyte (et dans la plupart des cas vers le sang) de substances qui doivent être excrétées dans la bile. En conséquence, la bile s'accumule dans les hépatocytes et les cellules hypertrophiées de Kupffer (la soi-disant bilirubinostase cellulaire) et dans les canaux dilatés (bilirubinostase canaliculaire). En cas de cholestase extrahépatique, la bile est localisée dans les voies biliaires interlobulaires dilatées (bilirubinostase ductulaire) et le parenchyme hépatique sous forme de "lacs biliaires".

La cholestase qui persiste pendant plusieurs jours entraîne des modifications ultrastructurales potentiellement réversibles. Une cholestase persistante accompagnée d'une inflammation concomitante et d'une réaction du tissu conjonctif entraîne une cholestase irréversible et, après des mois / années, le développement d'une fibrose biliaire et d'une cirrhose.

Classification et principales causes de cholestase. Distinguer la cholestase extra-hépatique et intrahépatique (tableau. 1). Dans le premier cas, nous parlons de jaunisse obstructive, dans laquelle se produit une obstruction et / ou des dommages mécaniques des voies biliaires extrahépatiques. La cholestase intrahépatique est causée par une altération de la formation et du transport de la bile dans les hépatocytes ou par des lésions des voies biliaires intrahépatiques (ou une combinaison de ces mécanismes) [6]. La cholestase intrahépatique est subdivisée en cholestase intralobulaire, causée par des lésions des hépatocytes (hépatocellulaires) et des tubules (canaliculaires) et extralobulaires (ductulaires), associées à des lésions des voies biliaires intrahépatiques [7].

La pathogenèse de la cholestase dans l'obstruction mécanique est évidente et ne nécessite pas d'examen détaillé..

Quant à la cholestase intrahépatique, son développement est multifactoriel. Ses principales causes et mécanismes de développement sont présentés dans le tableau. 2.

Comme vous pouvez le voir sur le tableau. 2, la pathogenèse de la cholestase intrahépatique est multifactorielle:

  • dysfonctionnement des membranes basolatérales, sinusoïdales et canaliculaires. Ce phénomène peut être basé sur des violations du transport hépatobiliaire, telles que des mutations dans les gènes des protéines de transport et des dysfonctionnements acquis des systèmes de transport, conduisant à une violation de la sécrétion canaliculaire ou cholangiocellulaire;
  • des changements dans la composition et la fluidité des membranes plasmiques des hépatocytes affectent l'activité des enzymes et des récepteurs. La fluidité de la membrane est déterminée par le rapport des phospholipides au cholestérol. Une diminution de la fluidité de la membrane est généralement associée à une augmentation du cholestérol, qui se produit avec une cholestase médicamenteuse (œstrogènes, stéroïdes anabolisants);
  • violation du cytosquelette des hépatocytes, qui entraînent la disparition de microvillosités sur la surface apicale des hépatocytes, une diminution de la contractilité de la membrane canaliculaire et peuvent également entraîner une augmentation de la perméabilité des contacts intercellulaires étroits et entraîner un flux inverse de bile dans les sinusoïdes [7]; action détergente des acides biliaires, dont l'accumulation entraîne des lésions des membranes cellulaires, une accumulation de calcium cytosolique, l'activation des hydrolases intracellulaires et la nécrose des hépatocytes. Les acides biliaires inhibent la régénération des hépatocytes, activent la fibrogenèse, induisent l'expression d'antigènes de classe III du principal complexe d'histocompatibilité, prédisposant au développement de lésions auto-immunes. De plus, ils favorisent l'accumulation de radicaux libres qui, à leur tour, déclenchent l'activation des caspases, ce qui conduit finalement à l'apoptose des cellules épithéliales biliaires..

Notez que la plupart des facteurs ci-dessus conduisent à une diminution de l'activité de la S-adénosylméthyl synthétase, ce qui entraîne une altération de la production de S-adémétionine. Ce dernier aggrave le déroulement des processus biochimiques dans l'hépatocyte; dans les membranes hépatocellulaires, la teneur en phospholipides diminue, l'activité de la Na + -K + -ATPase et d'autres protéines porteuses diminue, ce qui affecte également la fluidité des membranes, la capture et l'excrétion des composants biliaires. Les réserves cellulaires de thiols et de sulfates (glutathion, taurine, etc.) [1], qui sont les principales substances détoxifiantes, et ont également un effet antioxydant prononcé, diminuent. Leur carence détermine en fin de compte la cytolyse des hépatocytes dans la cholestase de toute genèse [8].

Les manifestations cliniques de la cholestase sont du même type et ne dépendent pas de l'étiologie et des mécanismes de son développement. Ils sont dus aux facteurs suivants: 1) une diminution de la quantité ou de l'absence de bile dans l'intestin; 2) apport excessif d'éléments biliaires dans le sang; 3) l'effet des composants biliaires sur les cellules hépatiques et les tubules.

Le principal symptôme clinique de la cholestase est le prurit, ce qui n'est pas toujours le cas. Lorsque la cholestase est associée à la jaunisse, il peut y avoir une couleur correspondante de la peau, un assombrissement de l'urine et un changement de couleur des matières fécales. Sur la peau des patients, en plus des traces de grattage (satellites de démangeaisons cutanées), d'autres marqueurs de cholestase peuvent être observés: sécheresse, hyperpigmentation, xanthomes et xanthélasmes. La cholestase à long terme, accompagnée de stéatorrhée, entraîne une altération de l'absorption des graisses avec le développement d'une carence en vitamines liposolubles, le plus souvent exprimée dans le développement de l'ostéodystrophie hépatique.

Avec la formation d'une cirrhose biliaire, des signes d'hypertension portale et d'insuffisance hépatocellulaire apparaissent également. L'insuffisance hépatocellulaire se développe en moyenne 3 à 5 ans après l'apparition de la jaunisse cholestatique. Dans certaines maladies (comme la cirrhose biliaire primitive), l'hypertension portale peut dépasser la formation de la cirrhose, se formant selon le mécanisme présinusoïdal.

Le diagnostic de laboratoire de la cholestase vise à détecter les composants biliaires dans le sérum sanguin ou les signes de lésions des membranes canaliculaires des hépatocytes ou de l'épithélium biliaire.

Les marqueurs de laboratoire de la cholestase sont: la phosphatase alcaline (isoenzyme biliaire), la leucine aminopeptidase, la gamma-glutamyl transpeptidase, la 5'-nucléotidase. Il peut également y avoir une augmentation des acides biliaires, de la bilirubine, du cholestérol.

Considérez les principales directions du traitement, du traitement chirurgical et des effets non médicamenteux sur la cholestase et ses conséquences.

Thérapie diététique

La carence en sels biliaires dans la lumière intestinale dicte les caractéristiques du régime alimentaire pour la cholestase. Outre un apport adéquat en protéines et en calories, il est conseillé aux patients de limiter les graisses à 40 g / jour. Si nécessaire, le composant gras des aliments peut être reconstitué avec des mélanges entéraux contenant des triglycérides à chaîne moyenne, qui sont digérés et absorbés dans l'intestin même en l'absence d'acides biliaires. La stéatorrhée détermine le besoin d'enrichissement des aliments avec des vitamines liposolubles et du calcium (ou une prescription supplémentaire sous forme de médicaments) [6]. Il existe des recommandations pour limiter l'apport en cuivre, car il s'accumule dans la cholestase hépatique, mais elles sont très controversées..

Traitement étiologique

La thérapie étiotropique a été développée pour un nombre limité de maladies hépatiques, généralement infectieuses. Si nous parlons de maladies à prédominance cholestatique, le succès des interventions chirurgicales visant la décompression du système biliaire est incontestable..

Décompression biliaire

Les opérations laparoscopiques et laparotomiques sont toujours pertinentes. Peu à peu, avec le développement de technologies mini-invasives, la fréquence des «grandes» opérations diminue. Après tout, une opération volumétrique est une blessure plus grave pour le corps; de plus, avec les méthodes endoscopiques, il reste la possibilité d'interventions répétées, y compris minimalement invasives. Par conséquent, dans la plupart des cas, nos collègues européens et américains considèrent les méthodes endoscopiques de traitement de la jaunisse obstructive comme des méthodes de première intention. Avec leur aide, par exemple, il est possible de résoudre jusqu'à 94% des cas d'obstruction des voies biliaires provoquées par diverses raisons..

Dans les cliniques où un grand nombre d'interventions endobiliaires sont effectuées (selon les études européennes - plus de 40 par an), le pourcentage de complications est nettement inférieur à celui des centres qui pratiquent moins d'interventions.

Le choix de la manière d'éliminer l'obstruction des voies biliaires dépend de la cause de la jaunisse. En principe, les méthodes suivantes de guidage endoscopique peuvent être distinguées:

  • papillectomie (élimination des formations du gros mamelon duodénal (BDS));
  • dissection de la sténose;
  • élimination de la cause de la jaunisse (tartre, parasites, stent);
  • dilatation de la sténose (ballon, bougienage);
  • stenting (stents auto-expansibles en plastique ou en métal);
  • la thérapie photodynamique;
  • techniques endo-échographiques (EUS) (cholédochostomie, virsungostomie, drainage kystique, abcès).

Analysons les capacités de chacune des méthodes.

La papillectomie est utilisée pour les lésions OBD bénignes qui ont provoqué une violation de l'écoulement des canaux biliaires ou pancréatiques ou qui présentent un risque élevé de malignité. Après le retrait de l'OBD, un stenting du canal cholédoque et du canal principal du pancréas est réalisé pour prévenir l'œdème de l'orifice et le développement d'une sténose cicatricielle [13, 16].

La dissection de la sténose est utilisée dans les cas où la sténose bénigne non tumorale est située dans la section terminale des conduits, pas plus haut que la partie intramurale. En effet, une papillosphikterotomie endoscopique (EPST) est réalisée, qui peut être réalisée de manière standard, après pré-dissection, ou porter la forme d'une cholédochotomie suprapapillaire. S'il n'est pas possible de canuler le canal cholédoque directement à travers l'orifice, une pré-dissection de l'OBD de l'orifice est réalisée à l'aide du papillotome terminal (aiguille). Cette technique est plus dangereuse et difficile à réaliser, en particulier pour les endoscopistes novices..

Dans certains cas, lorsque la sténose est au niveau de l'orifice BDS ou de son ampoule, la partie supérieure du pli longitudinal peut se bomber. Dans ces cas, une dissection de la partie saillante est réalisée, sans couper directement l'embouchure du BDS. Cette technique est appelée cholédochotomie suprapapillaire..

Presque toute manipulation thérapeutique sur les voies biliaires, en particulier s'il est prévu de répéter les manipulations (par exemple, pour remplacer les stents), commence par faciliter l'accès ultérieur, c'est-à-dire la réalisation d'EPST.

Parfois, le plus souvent avec une cholélithiase, la cause de la jaunisse peut être complètement éliminée. La lithoextraction peut être réalisée à l'aide d'un assez grand nombre d'instruments endoscopiques. Si le calcul est important, la lithotripsie est effectuée en premier. Les traitements plus exclusifs de la cholédocholithiase comprennent la lithotripsie au laser et la lithotripsie électrohydraulique. Ces techniques sont utilisées lors de la cholangioscopie. Cependant, ils sont rarement utilisés dans la pratique clinique de routine en raison de leur intensité de travail élevée et de leur coût élevé. Selon nos données, plus de 96% des calculs, même les plus gros, peuvent être prélevés par voie endoscopique. À ce jour, la grande taille du calcul n'est pas une contre-indication pour effectuer une lithoextraction endoscopique..

La cause casuistique de la jaunisse peut être des helminthes. La réalisation d'EPST, l'élimination des grands parasites visibles et un traitement médicamenteux supplémentaire permettent de guérir la maladie.

Si la sténose est située au-dessus de la partie intramurale du canal cholédoque, son expansion est nécessaire. Pour cela, deux méthodes sont utilisées en endoscopie: la dilatation par ballonnet et le bougienage. Selon la genèse de la sténose, sa dilatation peut être la méthode de traitement finale ou par étapes. Dans la plupart des cas, avec des sténoses bénignes (sténose de l'anastomose cholédocho-cholédochée, anastomose biliodigestive, après cholédochtomie, sténoses ischémiques chez les patients après transplantation hépatique), plusieurs séances de dilatation sont nécessaires pendant 1 à 2 ans. Dans ce cas, des stents endobiliaires temporaires sont installés entre les manipulations dans la zone de sténose pour éviter leur rétrécissement..

Dans les sténoses malignes, la dilatation peut être effectuée comme une étape de manipulation dans le stenting ou la thérapie photodynamique.

Le stent du canal biliaire est réalisé avec des stents en plastique ou en nitinol. Les deux types présentent des avantages et des inconvénients..

Les stents en plastique sont rapidement obstrués par un contenu biliaire épais en 2 à 5 mois. Les stents bloqués conduisent à nouveau à une augmentation de la jaunisse et de la cholangite. D'autre part, ces stents sont faciles à retirer et peuvent être remplacés par de nouveaux. La recanalisation des stents en plastique est possible, mais déconseillée.

Les stents auto-expansibles en Nitinol (métal) sont disponibles en versions revêtues et non revêtues. Ces stents peuvent fonctionner beaucoup plus longtemps que les stents en plastique (jusqu'à 1 à 2 ans), mais leur retrait et leur remplacement sont beaucoup plus difficiles. La mise en place de stents auto-expansibles peut être recommandée chez les patients de mauvais pronostic, dont l'espérance de vie ne dépasse pas 1 an (lésion métastatique du hile hépatique, tumeurs inopérables du pancréas et des voies biliaires). Un autre aspect négatif des stents au nitinol est leur coût élevé [17, 25, 27].

La thérapie photodynamique est une méthode consistant en l'administration intraveineuse d'un photosensibilisateur qui s'accumule sélectivement dans les tissus tumoraux. En conséquence, le volume d'éducation diminue, le blocage des voies biliaires est éliminé. L'efficacité et la sécurité de cette méthode dans le cholangiocarcinome ont été prouvées [18, 24]. La technique est très laborieuse et coûteuse, par conséquent, elle n'a pas encore trouvé une large application dans la pratique clinique de la Fédération de Russie..

Avec le développement de l'échographie endoscopique (EUS), les méthodes de ponction thérapeutique réalisées sous le contrôle de l'échographie endoscopique se développent également. Ainsi, pour éliminer la jaunisse obstructive, la littérature décrit les méthodes de cholédocho- et de cholestomie sous le contrôle de l'EUS endoscopique. La méthode consiste en une ponction sous contrôle échographique des voies biliaires dilatées ou de la vésicule biliaire à travers la paroi du duodénum ou de l'estomac, suivie de leur stenting. En fait, des anastomoses bilidigestives se forment.

Il existe des situations où le canal cholédoque est comprimé par un kyste pancréatique. Dans ce cas, le drainage du kyste peut être réalisé sous contrôle EUS..

Un bref examen des méthodes endoscopiques pour le diagnostic et le traitement de la jaunisse obstructive montre des progrès significatifs dans cette direction ces dernières années..

Thérapie pathogénique

Acide ursodésoxycholique (UDCA). Le seul médicament couramment accepté pour le traitement de la plupart des maladies cholestatiques chroniques est l'UDCA. La capacité de traiter la cholestase est considérée comme la propriété la plus précieuse de ce médicament..

L'UDCA est un concurrent des acides biliaires toxiques pour l'absorption dans l'intestin grêle, ainsi que sur la membrane des hépatocytes et des cholangiocytes. On pense que l'effet positif de l'UDCA sur l'évolution de la cholestase chronique est principalement associé à une diminution des dommages aux cholangiocytes par les acides biliaires toxiques (en supprimant leur sécrétion et en réduisant le pool en réduisant leur absorption dans l'iléon).

De plus, l'UDCA stimule le transport des acides biliaires et des anions organiques dans les hépatocytes et les cholangiocytes. Elle affecte un certain nombre de processus associés aux protéines de transport des hépatocytes: leur régulation transcriptionnelle; inclusion dans la membrane apicale; phosphorylation et déphosphorylation sur le site d'action; et affecte également les processus d'exocytose (en activant l'alpha-protéine kinase dépendante du calcium) et l'expression des systèmes de transport dans l'épithélium biliaire (cholérèse au bicarbonate).

L'effet cytoprotecteur réel de l'UDCA dans la cholestase est déterminé par sa capacité, formant des molécules doubles interagissant avec les structures membranaires lipophiles, à s'intégrer dans la membrane cellulaire, augmentant la résistance aux effets toxiques des hépatocytes, des cholangiocytes et des cellules épithéliales du tractus gastro-intestinal.

Les propriétés immunomodulatrices de l'UDCA sont principalement dues à une diminution du pool d'acides biliaires toxiques, qui dans la cholestase induisent l'expression de molécules HLA de classe I et II sur les membranes des hépatocytes et des cholangiocytes, ce qui favorise leur reconnaissance avec destruction ultérieure par les lymphocytes T cytotoxiques. La prise à long terme d'UDCA inhibe l'expression des antigènes HLA sur les membranes des hépatocytes et des cholangiocytes, normalise l'activité des lymphocytes T cytotoxiques, affecte l'expression de la dipeptidyl peptidase-4 et la formation d'interleukine-2, réduit la teneur accrue en éosinophiles, réduit la synthèse de la production immunocompétente d'IgM en association avec.

L'inhibition de l'apoptose des cholangiocytes et des hépatocytes (affectant principalement la libération du cytochrome C des mitochondries dans le cytosol et déclenchant la cascade des caspases) et les propriétés antioxydantes, les modifications du métabolisme des prostaglandines et des acides gras, et les effets sur la régénération hépatique peuvent servir de mécanismes supplémentaires d'action de l'UDCA..

L'effet antifibrotique de l'UDCA est dû à une diminution de la teneur en activateurs de fibrogenèse et à une inhibition directe de l'activité des cellules étoilées. L'effet de l'UDCA sur l'induction du cytochrome CYP3A4 est supposé, ce qui devrait être important pour le métabolisme des acides biliaires et de nombreux xénobiotiques [2, 5].

La variété des effets de l'UDCA détermine une diminution significative de la progression de la fibrose dans un certain nombre de maladies hépatiques.

L'effet positif le plus convaincant de l'UDCA dans une maladie vraiment cholestatique comme la cirrhose biliaire primitive. Une analyse combinée de cohortes françaises, canadiennes et nord-américaines de patients avec 2 à 4 ans de suivi a montré une diminution de la mortalité et la nécessité d'une transplantation hépatique dans les groupes atteints de maladies modérées et sévères [34]. L'étude de Barcelone portant sur 192 patients recevant de l'UDCA pendant une période de 1,5 à 14 ans a montré que le taux de survie des répondeurs à l'UDCA (la réponse était évaluée par le niveau de diminution de la phosphatase alcaline) était plus élevé que prévu par le modèle pronostique Mayo et correspondait à la population [33].

La dose d'UDCA 13–15 mg / kg / jour pour la plupart des maladies cholestatiques présente un avantage en termes de réponse biochimique et de coût par rapport aux doses faibles et élevées [10]. Une exception est la fibrose kystique, où des doses de 20 à 30 mg / kg / jour sont recommandées [19]. Pour la cholangite sclérosante primitive, les doses recommandées n'ont pas été déterminées.

Il existe des preuves d'un effet positif de l'UDCA sur la cholestase médicamenteuse, y compris celle causée par l'un des médicaments hépatotoxiques les plus fréquemment provoqués - amoxicilline / clavunate [28].

L'Association européenne pour l'étude des maladies du foie (EASL, 2009) dans le traitement des maladies cholestatiques recommande la prescription obligatoire de l'UDCA comme traitement de base pour un certain nombre de maladies du foie: cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive, fibrose kystique, cholestase familiale progressive de type 3 (PFIC 3), cholestase intrahépatique des femmes enceintes et discute de son utilisation dans la cholestase médicamenteuse et la cholestase familiale bénigne.

À ce jour, le médicament original UDCA - Urso (Japon) n'est pas disponible en Russie. Dans cette situation, lors du choix de médicaments génériques largement disponibles sur le marché pharmaceutique domestique, il convient de se fonder principalement sur le rapport qualité / prix. Le médicament domestique UDCA Urdoksa, qui est apparu ces dernières années, selon nos impressions cliniques, n'est pas inférieur aux formes génériques précédemment enregistrées dans notre pays.

La S-adénosyl-L-méthionine (SAMe) est également utilisée dans un certain nombre de maladies du foie comme agent anticholestatique. Sa participation aux processus de sulfatation, y compris les acides biliaires et la taurine, conduit à une diminution du pool d'acides biliaires libres toxiques, ce qui améliore leur excrétion de l'hépatocyte et favorise leur élimination par les reins. La participation à la synthèse des protéines structurales et des phospholipides assure la stabilisation des membranes cellulaires et des mitochondries et améliore ainsi le fonctionnement des systèmes de transport. Il existe des preuves expérimentales que SAMe réduit l'apoptose induite par l'acide biliaire, bien que dans une moindre mesure que l'UDCA [12].

La SAMe s'est avérée efficace chez les patients atteints de cholestase chronique d'origines diverses [20, 21]. Dans des essais cliniques randomisés, il a démontré la capacité d'augmenter l'espérance de vie des patients atteints de cirrhose alcoolique du foie [30]. L'EASL (2009) discute de son utilisation dans la cholestase intrahépatique de la grossesse en tant que médicament de deuxième intention. Dans des études expérimentales, SAMe a empêché la cholestase induite par les œstrogènes. Dans une étude randomisée [32], qui comprenait 72 patients atteints de psoriasis, la SAMe a montré qu'elle prévenait l'effet hépatotoxique de la cyclosporine A, qui inhibe le transport des acides biliaires et réduit le glutathion biliaire. L'effet antidépresseur de la SAMe est déterminé par une augmentation des taux de sérotonine, qui peut se rapprocher de ses effets avec la sertraline utilisée dans le prurit induit par la cholestase..

Les glucocorticostéroïdes (GCS) réduisent le taux de bilirubine dans la jaunisse hépatocellulaire (test de prednisone), mais n'ont aucun effet sur la cholestase elle-même. Leur prescription peut réduire les symptômes tels que les démangeaisons cutanées. Dans le même temps, la prise de GCS entraîne une forte diminution de la densité minérale osseuse, augmentant le risque de développer une ostéoporose et augmente également le risque de développer d'autres événements indésirables..

Par conséquent, les GCS sont recommandés pour un nombre limité de maladies cholestatiques, où l'immunosuppression a le principal effet pathogénétique (cholangiopathie IgG4, hépatite auto-immune).

Agonistes des récepteurs nucléaires. En 2011, le succès d'un essai clinique de phase II a été annoncé pour une nouvelle classe de médicament - l'acide obéticholique (INT-747), qui est un agoniste du récepteur Farnesoid X (FXR). La monothérapie avec ce médicament chez 59 patients atteints de cirrhose biliaire primitive pendant 12 semaines a conduit à une diminution significative de la phosphatase alcaline par rapport au placebo. C'est le candidat le plus probable pour un nouveau médicament efficace dans le traitement de la cirrhose biliaire primitive..

La transplantation hépatique reste le seul traitement pour les patients présentant une maladie évolutive et le développement d'une décompensation hépatique ou d'une tumeur maligne. Aux stades précoces de la maladie cholestatique chronique, une faiblesse invalidante, un prurit résistant, une ostéoporose sévère peuvent être considérés comme des indications pour l'inscription sur la liste d'attente.

Traitement des manifestations extra-hépatiques

Les principales manifestations extrahépatiques de la cholestase sont la fatigue et le prurit..

Traitement des démangeaisons. Les associations européenne et américaine pour l'étude des maladies du foie sont unanimes dans le choix des médicaments pour le traitement du prurit cholestatique [19, 29].

I line: séquestrants des acides biliaires (cholestyramine - 4 g 4 fois / jour).

Ligne II: rifampicine (150-300 mg / jour avec une augmentation possible de la dose jusqu'à 600 mg / jour).

Ligne III: antagonistes des opiacés oraux (naltrexone 50 mg / jour).

Ligne IV: sertraline (75-100 mg / jour).

Les lignes directrices de l'EASL soulignent que si ces médicaments sont inefficaces, des traitements expérimentaux peuvent être utilisés et la question de la transplantation hépatique précoce peut être discutée..

Les séquestrants de l'acide biliaire (cholestyramine) sont utilisés depuis de nombreuses décennies, bien que, comme pour la plupart des médicaments «anciens», il n'y ait pas de bonne base de preuves pour leur utilisation. Malheureusement, la cholestyramine est absente de la Fédération de Russie ces dernières années..

La rifampicine est un inducteur des récepteurs X de la prégnane qui régulent la biosynthèse, la détoxification et le transport des acides biliaires toxiques; par conséquent, dans la cholestase, la rifampicine peut avoir non seulement un effet symptomatique, mais aussi un effet pathogénétique. L'efficacité de la rifampicine persiste même en cas d'utilisation prolongée (2 ans) [11]. Les cas d'hépatotoxicité de la rifampicine dans les maladies hépatiques cholestatiques sont relativement rares [11]. Néanmoins, sa nomination nécessite une surveillance biochimique obligatoire des paramètres hépatiques [28].

Les antagonistes des opiacés oraux (Naltrexone) semblent agir sur le prurit en réduisant la neurotransmission opioidégique, et on pense que l'inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine, la sertraline, affecte la perception du prurit [15].

Les antihistaminiques, les phénobarbituriques et l'ondansétron ne sont plus recommandés pour le traitement du prurit cholestatique en raison de leur faible efficacité et de leurs effets secondaires.

D'autres méthodes possibles pour soulager les démangeaisons comprennent les techniques extracorporelles: dialyse à l'albumine, plasmaphérèse.

Physiothérapie: une irradiation aux ultraviolets pendant 9 à 12 minutes par jour peut dans certains cas réduire les démangeaisons et l'hyperpigmentation [6].

La fatigue, qui augmente avec la progression de la maladie, est l'un des problèmes importants d'un certain nombre de maladies cholestatiques. Il n'y a pas encore de thérapie spécifique pour son traitement..

Afin de réduire la fatigue, l'EASL recommande le traitement des conditions concomitantes (hypothyroïdie, anémie, diabète, dépression), l'exclusion des facteurs contribuant au dysfonctionnement autonome et les troubles du sommeil (prescription excessive d'antihypertenseurs, consommation de caféine le soir) et l'utilisation de méthodes de soutien psychologique [19].

L'utilisation du modafinil (un analeptique développé à l'origine pour le traitement de la narcolepsie), utilisé dans des études pilotes pour le traitement de la fatigue dans la cirrhose biliaire primitive, semble prometteuse [23].

Traitement des complications de la cholestase chronique

Une complication spécifique de la maladie cholestatique chronique est une carence en vitamines liposolubles et l'ostéoporose.

Ostéoporose. La prévention de l'ostéoporose implique tout d'abord l'exclusion des facteurs de risque supplémentaires pour son développement (tabagisme, faible activité physique, etc.), le remplacement hormonal des femmes ménopausées.

Traditionnellement, pour la cholestase chronique, l'utilisation continue de préparations de calcium (1 000–1200 mg / jour) et de vitamine D (400–800 UI / jour) est recommandée, bien que cela n'ait pas été prouvé efficace par l'EASL [19]. En cas de douleur osseuse sévère, une administration parentérale de gluconate de calcium à une dose de 15 mg / kg par jour peut être efficace [6].

Avec le développement de l'ostéoporose sévère, et plus encore des fractures spontanées, les bisphosphonates sont recommandés, principalement l'alendronate, pour l'efficacité desquels il existe une base de preuves suffisante [37]. Il existe également des preuves de l'utilisation de bisphosphonates parentéraux. Les résultats de l'utilisation du fluorure de sodium et du modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes raloxifène dans l'ostéoporose hépatogène sont limités et controversés..

Carence en vitamines liposolubles. La supplémentation en vitamine D est considérée principalement comme une prévention de l'ostéoporose. L'administration orale de vitamines A, E et K est généralement recommandée en cas de stéatorrhée cliniquement prononcée ou avec une diminution de leurs concentrations sanguines [19]. Les formes parentérales de vitamine K sont prescrites pour la prévention des saignements (par exemple, lors de procédures invasives sur fond de cholestase) [19].

En conclusion, disons qu'une compréhension approfondie des mécanismes de développement de la cholestase et l'identification de ses causes peuvent servir de clé dans les tactiques thérapeutiques et / ou chirurgicales de prise en charge d'une telle catégorie de patients..

Littérature

  1. Ivashkin VT, Bueverov AO Maladies auto-immunes du foie dans la pratique d'un clinicien. M.: Vesti, 2001.102 s.
  2. Nadinskaya M. Yu. Enquête sur l'utilisation de l'acide ursodésoxycholique en hépatologie à partir de la position de la médecine basée sur des preuves scientifiques // Consilium Medicum. 2003. V. 5. No 6. P. 318–322.
  3. Podymova S. D. Maladies du foie. M.: Médecine, 1998.704 p..
  4. Podymova S.D. Cholestase intrahépatique: pathogenèse et traitement à partir de positions modernes // Consilium Medicum. 2004,6 (2). P. 3–6.
  5. Potyazhenko M. M., Nevoit A. V. Service de thérapie hépatoprotectrice à l'acide ursodésoxycholique // Zdorov'ya Ukrainy, 2007. N ° 18. P. 68–71.
  6. Sherlock S., Dooley J. Maladies du foie et des voies biliaires: pratique. main.: Per. de l'anglais Ed. Z. G. Aprosina, N. A. Mukhina. M.: GEOTAR-médecine, 1999.864 s.
  7. Yakovenko E.P. Violation de la formation de la bile et méthodes de leur correction // Consilium Medicum. 2002. Sortie supplémentaire. S. 3-5.
  8. Yakovenko E. P., Grigoriev P. Ya., Agafonova N. A., Yakovenko A. V. Cholestase intrahépatique - de la pathogenèse au traitement // Pratique. médecin. 1998. No 13. P. 20–23.
  9. Anderson J. M. Leaky + Sunetion et Cholestas: une corrélation étroite // Gastroenterology. 1996. V. 110. P. 1662-1665.
  10. Angulo P., Dickson E. R., Therneau T. M. et al. Comparaison de trois doses d'acide ursodésoxycholique dans le traitement de la cirrhose biliaire primitive: un essai randomisé // J. Hepatol. 1999. V. 30. No 5. P. 830–835.
  11. Bachs L., Pares A., Elena M. et al. Effets de l'administration à long terme de rifampicine dans la cirrhose biliaire primitive // ​​Gastroentérologie. 1992. V. 102, No 6. P. 2077–2088.
  12. Benz C. Angermuller S., Kloters-Plachky P., Sauer P., Stremmel W., Stiehl A. Effet de la S-adénosylméthionine par rapport à l'acide tauroursodésoxycholique sur l'apoptose et la cytolyse induites par l'acide biliaire dans les hépatocytes de rat // Eur. J. Clin. Investir. 1998. V. 28 (7). P. 577-583.
  13. Boix J., Zuniga V. L., de Vega Moreno V., Domenech E., Gassull M. A. Résection endoscopique des tumeurs ampullaires: examen sur 12 ans de 21 cas // Surg. Endosc. 2009. V. 23. P. 45–49.
  14. Bianci G., Bugianesi E., Ronchi M. et al. Cinétique de glutation chez l'homme normal et chez les patients atteints de cirrhose hépatique // J. Hepatol. 1997. V. 26 (3). P. 606-613.
  15. Browning J., Combes B., Mayo M. J. Efficacité à long terme de la sertraline comme traitement du prurit cholestatique chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive // ​​Am. J. Gastroenterol. 2003. V. 98. P. 2736–2741.
  16. Cheng C., Sherman S., Fogel E. L., McHenry L., Watkins J. L., Fukushima T., Howard T. J., Lazzell-Pannell L., Lehman G. A. L. Papillectomie endoscopique au collet pour les tumeurs des papilles duodénales // Gastrointest. Endosc. 2004. V. 60. P. 757–764.
  17. Davids P. H., Groen A. K., Rauws E. A. et al. Essai randomisé de stents métalliques auto-expansibles par rapport aux stents en polyéthylène pour l'obstruction biliaire maligne distale // Lancet. 1992. V. 340. P. 1488.
  18. Dumoulin F. L., Gerhardt T., Fuchs S. et al. Étude de phase II de la thérapie photodynamique et du stent métallique comme traitement palliatif du cholangiocarcinome hilaire non résécable // Gastrointest. Endosc. 2003. V. 57. P. 860.
  19. EASL. Directives de pratique clinique: gestion des maladies cholestatiques du foie // Journal of Hepatology. 2009. V. 5. P. 237–267.
  20. Fiorelli G. S-Adénosylméthionine dans le traitement de la cholestase intragépatique de la maladie hépatique chronique: un essai sur le terrain // Recherche thérapeutique actuelle. 1999. V. 60 (6). P. 335–348.
  21. Frezza M., Surrenti C., Manzillo G., Fiaccadori F., Bortolini M., Di Padova C. S-adénosylméthionine orale dans le traitement symptomatique de la cholestase intrahépatique. Une étude en double aveugle contrôlée par placebo // Gastroenterology. 1990. V. 99 (1). P. 211–215.
  22. Fumex F., Coumaros D., Napoleon B. et al. Performances similaires mais taux de cholécystite plus élevé avec des endoprothèses biliaires couvertes: résultats d'une évaluation prospective multicentrique // Endoscopie. 2006. V. 38. P. 787.
  23. Ian Gan S., de Jongh M., Kapla M. M. Modafinil dans le traitement de la fatigue débilitante dans la cirrhose biliaire primitive: une expérience clinique // Dig. Dis. Sci. 2009. V. 54 (10). P. 2242-2246.
  24. Harewood G. C., Baron T. H., Rumalla A. et al. Étude pilote pour évaluer les résultats des patients après l'application endoscopique de la thérapie photodynamique pour le cholangiocarcinome avancé // J. Gastroenterol. Hepatol. 2005. V. 20. P. 415.
  25. Hintze R. E., Abou-Rebyeh H., Adler A. et al. Placement endoscopique endoscopique unilatéral guidé par cholangiopancréatographie par résonance magnétique pour les tumeurs de Klatskin // Gastrointest. Endosc. 2001. V. 53. P. 40.
  26. Isayama H., Komatsu Y., Tsujino T. et al. Une étude prospective randomisée des stents diamantés "couverts" versus "découverts" pour la gestion de l'obstruction biliaire maligne distale // Gut. 2004. V. 53. P. 729.
  27. Kaassis M., Boyer J., Dumas R. et al. Stents en plastique ou en métal pour sténose maligne du canal cholédoque? Résultats d'une étude prospective randomisée // Gastrointest. Endosc. 2003. V. 57. P. 178.
  28. Katsinelos P., Vasiliadis T., Xiarchos P. et al. Acide ursodésoxycholique pour le traitement de la cholestase intra-hépatique induite par l'amoxicilline-clavulanate de potassium: rapport de deux cas // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. V. 12. P. 365–368.
  29. Lindor K. D., Gershwin M. E., Poupon R. et al. Cirrhose biliaire primitive // ​​Hepatology. 2009. V. 50 (1). P. 291–308.
  30. Mato J. M., Camara J., de Fernandez P. J., Caballeria L., Coll S., Caballero A. et al. S-adénosylméthionine dans la cirrhose hépatique alcoolique: un essai clinique multicentrique randomisé, contrôlé par placebo, en double aveugle // J. Hepatol. 1999. V. 30. P. 1081-1089.
  31. Nam Q. N., Kenneth F. B., Janak N. S. Cholangioscopie et pancréatoscopie // Endoscopie gastro-intestinale. 2009. V. 70 (6).
  32. Neri S., Signorelli S. S., Ierna D., Mauceri B., Abate G., Bordonaro F., Cilio D., Malaguarnera M. Rôle de l'adémétionine (S-adénosylméthionine) dans la cholestase induite par la cyclosporine // Clinical Drug Investigation. 2002. V. 22. P. 191-195.
  33. Pares A., Caballerial L., Rodes J. et al. Effets à long terme de l'acide ursodésoxycholique dans la cirrhose biliaire primaire: résultats d'un essai multicentrique contrôlé en double aveugle // J. Hepatol. 2000. V. 32 (4). P. 561-566.
  34. Poupon R. E., Lindor K. D., Cauch-Dudek K. et al. Analyse combinée d'essais contrôlés randomisés sur l'acide ursodésoxycholique dans la cirrhose biliaire primitive // ​​Gastroentérologie. 1997. V. 113 (3). P. 884-890.
  35. Prince M. I., Burt A. D., Jones D. E. Hépatite et dysfonctionnement hépatique avec traitement à la rifampicine pour le prurit dans la cirrhose biliaire primitive // ​​Gut. 2002. V. 50 (3). P. 436-439.
  36. Terg R., Coronel E., Sorda J. et al. Efficacité et sécurité du traitement oral par naltrexone pour le prurit de la cholestase, une étude croisée, en double aveugle, contrôlée par placebo // J. Hepatol. 2002. V. 37 (6). P. 717-722.
  37. Zein C. O., Jorgensen R. A., Clarke B., Wenger D. E., Keach J. C., Angulo P., Lindor K. D. Alendronate améliore la densité minérale osseuse dans la cirrhose biliaire primitive: un essai randomisé contrôlé par placebo // J. Hepatol. 2000. V. 32. P. 561-566.

A. Yu. Baranovsky *, docteur en sciences médicales, professeur
K. L. Raikhelson *, candidat en sciences médicales, professeur agrégé
N.V. Semenov *, candidat en sciences médicales, professeur associé
E. G. Solonitsin **, candidat en sciences médicales

* GBOU VPO SZGMU eux. I. I. Mechnikova Ministère de la santé et du développement social de la Russie,
** FGBU GKB n ° 122 nommé d'après L. G. Sokolova FMBA de Russie, Saint-Pétersbourg

Cholestase

informations générales

La cholestase est une condition lorsque le processus d'évacuation de la bile hors du foie ralentit ou s'arrête complètement. Cette condition est également appelée syndrome cholestatique. Cela se produit en raison d'une violation de la formation de la bile, de son excrétion ou de son excrétion, qui est associée à une variété de processus pathologiques. Cette dernière peut être localisée sur n'importe lequel des sites depuis les membranes sinusoïdales des hépatocytes jusqu'à la papille de Vater. En cas de violation de l'écoulement de la bile, la bilirubine, formée dans la notocorde de la dégradation des érythrocytes, pénètre dans la circulation sanguine et s'y accumule progressivement. Ce trouble entraîne de la douleur, de l'inconfort et d'autres symptômes désagréables et nécessite un traitement immédiat. Pourquoi cela se produit, quels sont les symptômes de la cholestase et comment la traiter correctement, seront discutés dans cet article..

Pathogénèse

La base de la pathogenèse de la cholestase est une violation de la libération de bilirubine, d'acides biliaires et de composants biliaires dans les voies biliaires. En conséquence, une hypertension biliaire se développe. Il existe un effet toxique sur les hépatocytes, ce qui entraîne une perturbation de leur fonction et, par la suite, des modifications de la structure et des propriétés des membranes cellulaires. De tels changements sont causés par un changement dans la composition des lipides membranaires, du cholestérol et des acides biliaires, une violation de l'activité des enzymes de liaison membranaire.

Ces troubles peuvent être associés à diverses raisons, à la fois congénitales et acquises, alors qu'ils peuvent être à la fois réversibles et irréversibles..

Avec la cholestase, il y a une diminution du débit biliaire tubulaire, de l'excrétion hépatique de l'eau et / ou des anions organiques. La bile s'accumule dans les hépatocytes et les voies biliaires et ses composants sont retenus dans le sang. Si la cholestase persiste pendant une longue période, une cirrhose biliaire peut se développer..

Avec la cholestase, l'épithélium tubulaire et les hépatocytes sont endommagés. Les constituants de la bile affectent de manière toxique l'hépatocyte, ce qui entraîne une perturbation de ses fonctions et des dommages à la cellule.

Classification

Le syndrome cholestatique est subdivisé en extrahépatique et intrahépatique.

  • Extrahépatique est diagnostiqué si la perméabilité des voies biliaires est altérée en raison d'une violation de la structure et de la fonction du système biliaire. Cela se produit avec des anomalies des voies biliaires, lorsque les conduits sont comprimés, des calculs des voies biliaires communes, des invasions helminthiques, une dyskinésie biliaire, etc..
  • L'intrahépatique est diagnostiqué lorsque la synthèse des constituants de la bile et leur entrée dans les capillaires biliaires est perturbée. Cela se produit dans le contexte de l'hypothyroïdie, de la septicémie, d'une infection intra-utérine, de l'utilisation de certains médicaments, de troubles métaboliques congénitaux, etc..

À son tour, le syndrome cholestatique intrahépatique, en fonction du degré de lésion, est divisé en intralobulaire (hépatique-tubulaire) et interlobulaire (canalaire).

En fonction des caractéristiques de l'évolution de la maladie, la cholestase aiguë et chronique est déterminée.

En outre, en fonction de la manifestation de la jaunisse, ils libèrent une cholestase ictérique et anictérique..

Les causes

Les raisons pour lesquelles une personne peut développer un syndrome cholestatique sont divisées en intrahépatique et extrahépatique.

Les causes intrahépatiques comprennent:

  • maladie alcoolique du foie;
  • hépatite aiguë;
  • cirrhose qui s'est développée après l'hépatite virale B ou C;
  • cholangite biliaire primitive avec inflammation et cicatrisation des voies biliaires;
  • prendre un certain nombre de médicaments (chlorpromazine, amoxicilline / clavulanate, azathioprine, contraceptifs oraux);
  • l'effet des hormones sur l'écoulement de la bile pendant la grossesse;
  • un processus oncologique qui s'est propagé au foie.

Les raisons suivantes sont appelées extrahépatiques:

  • une pierre dans le canal biliaire (obstruction biliaire);
  • rétrécissement du canal biliaire;
  • cancer du pancréas et des voies biliaires;
  • pancréatite.

Symptômes de cholestase

Les symptômes les plus caractéristiques de la stagnation de la bile sont le développement de la jaunisse, des selles claires, un assombrissement de l'urine et des démangeaisons généralisées..

La manifestation de la jaunisse en violation de l'écoulement de la bile est associée à la présence d'une quantité excessive de bilirubine déposée dans la peau. L'urine s'assombrit lorsque l'excès de bilirubine est excrété par les reins. La peau démange en raison de l'accumulation de produits biliaires dans la peau. L'éclaircissement des selles est associé à une libération bloquée de bilirubine dans les intestins, ce qui rend impossible son excrétion avec les matières fécales. Parfois, avec cette condition, les matières fécales contiennent beaucoup de graisse (stéatorrhée), car la bile n'entre pas dans les intestins et ne contribue pas à la digestion des graisses des aliments. Dans ce cas, les matières fécales ont une odeur inhabituelle et désagréable..

Avec une quantité insuffisante de bile dans l'intestin, la vitamine D et le calcium sont mal absorbés. En conséquence, si les symptômes de stagnation de la bile dans la vésicule biliaire persistent pendant une longue période, l'état du tissu osseux est susceptible de se détériorer. Une absorption insuffisante de la vitamine K dans l'intestin conduit au fait que les signes de la maladie sont complétés par une tendance aux saignements en raison de la détérioration de la coagulation sanguine.

Avec la jaunisse prolongée due à la cholestase, la peau devient terreuse, des dépôts graisseux jaunes y apparaissent.

En raison du développement de la cholestase, un reflux biliaire peut survenir, provoquant à son tour une œsophagite par reflux biliaire.

Ainsi, les signes de stagnation de la bile chez un enfant et un adulte sont les suivants:

  • Jaunisse.
  • Urine foncée de couleur bière.
  • Fèces légères (acholia).
  • La peau qui gratte.
  • Foie hypertrophié.
  • Sensation de lourdeur ou de douleur dans la zone de l'hypochondre droit devant, et plus tard - dans le dos. La douleur peut être donnée à l'épaule droite, à la clavicule, à l'omoplate, au cou droit. Parfois, la douleur s'aggrave et devient insupportable (colique biliaire).
  • Sentiment d'amertume dans la bouche.
  • Constipation.
  • Perte d'appétit.
  • Vomissements, fièvre (parfois).

Les symptômes de cholestase chez la femme enceinte sont similaires..

En cours de diagnostic, la maladie est déterminée par une augmentation d'un certain nombre de signes de laboratoire:

  • le niveau de bilirubine conjuguée;
  • le niveau d'activité de la phosphatase alcaline dans le sang;
  • activité de la gamma-glutamyl transpeptidase (γ-GTP) dans le sang;
  • activité de la 5-nucléosidase dans le sang;
  • activité de la leucine aminopeptidase dans le sang;
  • indicateurs de cholestérol sanguin;
  • indicateurs de cuivre dans le sang;
  • le niveau d'acides biliaires dans le sang;
  • taux d'urobilinogène urinaire.

Cependant, il est important de comprendre que bon nombre de ces indicateurs peuvent être observés dans d'autres maladies..

Un autre symptôme supplémentaire de cholestase est la boue biliaire dans la vésicule biliaire. La boue biliaire est la présence de bile épaisse dans la lumière de la vésicule biliaire.

En tenant compte de tous les symptômes, le médecin pose un diagnostic et prescrit un traitement.

Analyses et diagnostics

Dans un premier temps, le médecin procède à une enquête et à un examen du patient. Chez les patients atteints de jaunisse, le médecin soupçonne une cholestase de la vésicule biliaire, en particulier s'ils présentent d'autres symptômes tels que décrits ci-dessus..

Il doit subir un test sanguin de laboratoire. À condition que les résultats des tests s'écartent de la norme, d'autres examens sont prescrits pour confirmer le diagnostic. Une échographie est généralement effectuée et parfois une biopsie du foie est également effectuée. Dans certains cas, une TDM ou une IRM est réalisée pour prescrire un traitement adéquat.

Si le médecin soupçonne un blocage des voies biliaires et une stagnation de la bile dans la vésicule biliaire, des tests sont effectués pour obtenir des images plus claires des canaux. A cet effet, une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, une cholangiopancréatographie par résonance magnétique ou une échographie endoscopique sont effectuées..

Traitement de la cholestase (stase biliaire)

Le traitement de la stagnation de la bile dans la vésicule biliaire est effectué à la fois à l'aide de médicaments et de méthodes chirurgicales. Le traitement vise à éliminer les causes qui ont provoqué la cholestase. Une bonne nutrition est une partie importante du traitement. Le tableau de régime numéro 5 est pratiqué, certains produits sont complètement éliminés du régime, en même temps que des produits cholérétiques sont introduits.

Parallèlement au traitement principal, la stagnation de la bile peut également être traitée avec des remèdes populaires. En particulier, vous pouvez utiliser des herbes cholérétiques, ainsi que des frais qui incluent de telles herbes. Cependant, avant de pratiquer un traitement avec des remèdes populaires, vous devez en discuter avec votre médecin..

Il est très important d'arrêter de prendre un certain nombre de médicaments toxiques pour le foie (hydroxypénicilines, terfénadine, ticlopidine, nimésulide, irbésartan, statines, etc.), ainsi que de l'alcool.

Le traitement de la cholestase chez la femme enceinte est effectué strictement selon le schéma prescrit par le médecin.

Les médecins

Wulfson Marina Natanovna

Pichushkina Olga Sergeevna

Ekaterina Nazarova

Médicaments

Pour éliminer le syndrome cholestatique, un certain nombre de médicaments sont utilisés:

  • Antispasmodiques - ils éliminent les spasmes des voies biliaires. Ce sont des médicaments No-Shpa, Drotaverin, Baralgin.
  • Agents cholérétiques pour la stagnation de la bile - ces comprimés et remèdes populaires sont utilisés pour activer le processus de son écoulement. Cependant, tous les médicaments cholérétiques ne peuvent être bu qu'après le diagnostic et la nomination d'un médecin, car en présence de calculs, les médicaments cholérétiques sont contre-indiqués. Il est important de comprendre que l'auto-administration de ces médicaments peut entraîner un blocage des voies biliaires et aggraver considérablement l'état, et parfois même entraîner la mort. Si nécessaire, prescrire des médicaments Allochol, Holenzym, Holosas, Hofitoli, etc..
  • Des préparations enzymatiques sont prescrites - Mezim, Festal, Pancreatini etc..
  • Afin de se débarrasser des calculs biliaires sans chirurgie, l'acide ursodésoxycholique est utilisé. Le médicament améliore la fonction hépatique, réduit les démangeaisons et prévient le reflux biliaire. Cet ingrédient actif contient le médicament Ursofalk.
  • Le médicament Cholestyramine est prescrit pour traiter les démangeaisons. Aussi à cette fin, le phénobarbital peut être recommandé.
  • Afin d'améliorer la coagulation sanguine, de la vitamine K est prescrite, des préparations de calcium et de vitamine D sont utilisées pour prévenir la perte osseuse.

Procédures et opérations

À condition que la cause de la cholestase soit établie, non seulement un médicament, mais également un traitement chirurgical est effectué. En particulier, l'ablation chirurgicale des calculs, l'ablation des tumeurs, la restauration endoscopique du drainage biliaire peuvent être effectuées.

Au cours du traitement, des procédures spéciales sont également pratiquées: des massages pour améliorer l'écoulement de la bile, ainsi que des exercices spéciaux pour aider à améliorer ce processus. La physiothérapie est également effectuée. Cependant, toutes ces méthodes sont pratiquées pendant la rémission..

Traitement avec des remèdes populaires

Pratiquement chaque forum thématique contient une variété de conseils sur les traitements alternatifs du syndrome cholestatique. Cependant, avant d'utiliser de tels conseils, il est important de toujours consulter votre médecin. Après tout, les herbes cholérétiques en présence de calculs peuvent aggraver considérablement la condition.

  • Collection d'herbes. Les propriétés cholérétiques sont possédées par les stigmates du maïs, la rose sauvage, le pissenlit, l'épine-vinette, la menthe, l'aneth, l'absinthe, la tanaisie, le calamus, le plantain, la chicorée et l'achillée millefeuille. La collecte de plusieurs herbes ou décoctions de chacun d'eux doit être préparée à raison de 1 cuillère à soupe. l. produit sec pour 1 cuillère à soupe. eau. Boire 150 g une demi-heure avant les repas.
  • Collection hépatique. Cette collection comprend en proportions égales: calendula, immortelle, stigmates de maïs, camomille, ficelle. Ces herbes ont non seulement un effet cholérétique, mais ont également un effet positif sur le foie, les intestins et l'estomac. La collection est préparée à raison de 1 cuillère à soupe. l. fonds pour un verre d'eau. Remplissez-le d'eau bouillante, insistez pendant 1 heure. Filtré, divisé en plusieurs réceptions.
  • L'huile de lin. Il est consommé à jeun pendant 1 cuillère à soupe. l. L'outil élimine les spasmes, améliore la fonction hépatique.
  • Jus de fruits frais. Une heure après avoir mangé, vous devez boire un verre d'un mélange de jus de carotte, de betterave et de pomme. Ce traitement est pratiqué pendant au moins un mois. Il est également recommandé de mélanger du jus de radis noir avec du jus de betterave et de boire 1 verre par jour pendant un mois.
  • Chardon-Marie. Il se consomme sec ou sous forme d'huile. L'agent stimule la digestion, réduit la gravité de l'inflammation, stimule la sécrétion de bile.
  • Églantier et orties. Mélangez 20 g d'églantier et 10 g de feuilles d'ortie. Versez 250 g d'eau bouillante et laissez mijoter au bain-marie pendant 15 minutes. Insister, boire par jour en plusieurs doses.
  • Miel et menthe. Trois fois par jour, consommez 1 c. miel avec 3 gouttes d'huile de menthe poivrée. La durée du traitement est de 1 mois.
  • Lin au lait. Broyer 1 c. grains de lin, versez 3 cuillères à soupe. lait frais. Gardez le feu jusqu'à ce que la quantité de liquide diminue jusqu'à la veuve. Boire à jeun. Préparez un produit frais le lendemain. La durée du traitement est de 10 jours.

La prévention

Afin de prévenir le développement de la maladie, il est nécessaire de suivre les règles simples de prévention:

  • Refuser de boire de l'alcool.
  • Réduisez au minimum la quantité d'aliments gras, frits et épicés consommés.
  • Traitez en temps opportun les maladies pouvant provoquer une cholestase.
  • Passez des examens préventifs.

Chez les enfants

La stagnation de la bile chez un enfant et la jaunisse sont souvent notées dans les premiers jours de la vie d'un enfant. La cholestase est diagnostiquée par des indicateurs de bilirubine - chez les nourrissons, le niveau de bilirubine totale et directe augmente. D'autres indicateurs sont également pris en compte. Les symptômes de cholestase chez un enfant se manifestent par une couleur de peau ictérique, une hypertrophie du foie. Le bébé a des urines foncées, des selles décolorées (acholia). Étant donné que dans cette condition, l'absorption des graisses et des vitamines liposolubles est altérée, l'enfant ne prend pas de poids, sa croissance ralentit.

Le traitement dépend de la cause de la maladie. Si l'enfant est suspecté d'avoir une atrésie biliaire, une opération diagnostique est réalisée avec une cholangiographie peropératoire. Si ce diagnostic est confirmé, une porto-entérostomie est réalisée.

Pour que la vésicule biliaire du bébé fonctionne correctement, vous ne devez pas le nourrir de force. Le pédiatre bien connu Komarovsky avertit également qu'une alimentation excessive peut provoquer des problèmes de vésicule biliaire chez les enfants sujets à une telle pathologie, exhortant les parents à nourrir leurs bébés uniquement lorsqu'ils veulent manger..

Cholestase pendant la grossesse

La cholestase de la grossesse est également appelée jaunisse récurrente de la grossesse. Pendant la grossesse, la fonction hépatique peut être altérée, à la suite de laquelle une cholestase intrahépatique de la femme enceinte se développe. Cette pathologie est associée à une sensibilité accrue du foie aux fluctuations hormonales. Les symptômes de cette maladie sont la jaunisse et des démangeaisons généralisées. La cholestase en fin de grossesse se manifeste principalement par des démangeaisons intenses de la peau. Après l'accouchement, la cholestase intrahépatique des femmes enceintes disparaît complètement après 1-2 semaines, mais lors des grossesses ultérieures et lors de la prise de contraception orale, elle peut réapparaître. Le traitement de la maladie n'est pas nécessaire, mais une surveillance constante de l'état du fœtus est importante.

Régime

Diète 5e table

  • Efficacité: effet cicatrisant après 14 jours
  • Conditions: à partir de 3 mois ou plus
  • Coût de la nourriture: 1200 - 1350 roubles par semaine

La nutrition joue un rôle très important dans le traitement du syndrome choliatique. Dans cette maladie, le tableau de régime numéro 5 est recommandé, qui prévoit le rejet des aliments frits et gras à haute teneur en graisses animales. Il est très important d'éliminer complètement les boissons caféinées et l'alcool..

Les repas doivent être légers et inclure des fruits, des légumes et des jus de fruits frais. Le nombre de calories consommées par jour doit être réduit.

Les produits cholérétiques suivants doivent être entrés dans le menu:

  • Lait faible en gras.
  • Les huiles végétales.
  • Salades de betteraves, radis, radis, tomates à l'huile végétale.
  • Chou - cuit et choucroute.
  • Gruau d'avoine, bouillie de maïs.
  • Céréales et pains à grains entiers.
  • Verts - épinards, aneth, persil, céleri, laitue, etc..
  • Carottes, tomates.
  • Baies et fruits.
  • Eau (jusqu'à 2 litres par jour) avec du jus de citron.
  • Décoction de rose musquée.

Une bonne nutrition aidera à prévenir l'écoulement de la bile et l'œsophagite par reflux biliaire..

Conséquences et complications

Les complications de la cholestase peuvent être les suivantes:

  • saignement;
  • calculs dans la vésicule biliaire avec cholangite, hémolopie;
  • insuffisance hépatique;
  • l'ostéoporose.

Prévoir

Avec un traitement approprié et le respect du régime alimentaire, l'état du patient s'améliore. Cependant, il doit surveiller en permanence sa nutrition et subir des examens médicaux préventifs..

Liste des sources

  • Andreev G.N., Borisova N.A., Mukhamedzhanov G.K. et al. «Jaunisse mécanique d'étiologie non néoplasique». Monographie, 2004-124s.
  • Cholestase intrahépatique - de la pathogenèse au traitement / E.P. Yakovenko, P. Ya. Grigoriev, N.A. Agafonova, A.V. Yakovenko // Pratique. médecin. - 1998. - N ° 13. - S. 20-23.
  • E.V. Golovanova, A.V. Petrakov (2011) Diagnostic et traitement de la cholestase intrahépatique dans les maladies hépatiques chroniques. Ter. archive, 2: 33–39.
  • Polunina T.E., Maev I.V. Polunina E.V. Hépatologie pour le praticien. Académie des auteurs. 340 s. 2009.

Éducation: Diplômé du Rivne State Basic Medical College avec un diplôme en pharmacie. Diplômé de l'Université médicale d'État de Vinnitsa, nommé d'après M.I. Pirogov et stage à sa base.

Expérience professionnelle: De 2003 à 2013 - a travaillé en tant que pharmacien et responsable d'un kiosque de pharmacie. Elle a reçu des certificats et distinctions pendant de nombreuses années et un travail consciencieux. Des articles sur des sujets médicaux ont été publiés dans des publications locales (journaux) et sur divers portails Internet.