Antécédents de cirrhose du foie.

Académie de médecine de Moscou. I. M. Sechenova

Département de thérapie et maladies professionnelles

4 cours, MPF, groupe 2

Partie passeport.

Âge: 26 ans (02.02.1984)

Résidence permanente: Moscou

Profession: temporairement fermée

Date de réception: 12.03.2010

Date de supervision: 17/03/2010

Plaintes au moment de la supervision.

Augmentation du volume de l'abdomen (ascite)

Perte de poids sévère

Facteurs de risque

Facteur toxique (éthanol) au cours des 5 dernières années, avec des périodes de frénésie jusqu'à une semaine.

Erreurs d'alimentation - nutrition irrégulière et inappropriée.

Tatouage en 2009.

Antécédents de la maladie actuelle (Anamnesis morbi)

Il se considère malade depuis janvier 2009, lorsque, sur fond de bien-être complet, après un facteur toxique à action prolongée, un engourdissement et une faiblesse sont apparus dans le pied droit. Plus tard, la faiblesse a augmenté, il y a eu une violation de la démarche, ainsi qu'une sensation de brûlure dans le pied droit. A été hospitalisé à l'hôpital clinique central №2 nommé. Semashko 2.04.09, où il a été diagnostiqué avec le syndrome du tunnel fibulaire à droite. Hépatite toxique. Hernie de l'ouverture œsophagienne du diaphragme. Oesophagite "selon les données EMG - une diminution de l'amplitude de la réponse M et une diminution prononcée du CPV dans la fosse poplitée; études de laboratoire et instrumentales: test sanguin biochimique - AST - 126 U, ALT - 75 U, bilirubine totale - 13 μmol / l, HB - 119 g / l, GGT - 630 U, phosphatase alcaline - 226, marqueurs négatifs d'hépatite virale, échographie - hépatomégalie, modifications diffuses prononcées du parenchyme hépatique avec expansion de la veine splénique, EGDS - hernie de l'ouverture œsophagienne du diaphragme, œsophagite. Après le traitement (milgamma 2.0, solution de Cerebrolysin 10.0, Movalis 15.0, solution de Berlition 300.0, solution de Relanium 2.0, vit. B12, solution d'Essentiale 10.0, amitriptyline, movasin), le patient est sorti le 16.04.09 avec une dynamique positive dans un état satisfaisant sous la supervision d'un neurologue et thérapeute de la polyclinique.

Au cours de l'été et de l'automne 2009, le facteur éthanol a continué d'être affecté. En août 2009, il a noté l'apparition de jaunissement de la sclérotique, n'est pas allé chez les médecins.

30/01/2010 épisode de saignements de nez.

6.02.2010 il y avait des vomissements comme du «marc de café», des étourdissements, une augmentation du volume de l'abdomen, ainsi que le service médical d'urgence, il a été hospitalisé aux soins intensifs de l'hôpital clinique de la ville n ° 50, où il a été diagnostiqué avec des saignements des varices de l'œsophage (HB - 68 g / l), arrêté de manière conservatrice. Transféré au service de gastro-entérologie le 13 mars 2010, avec un diagnostic de cirrhose hépatique, étiologie alcoolique, Child-Pugh classe A. Hépatite alcoolique chronique, exacerbation. Hypertension portale. Ascite. Le saignement de l'ERVP du 06.02.2020 anémie post-hémorragique chronique, gravité modérée "selon le test sanguin biochimique: ALT - 46 unités, AST - 150 unités, bilirubine totale - 44, phosphatase alcaline - 420, GGT - 609, protéines totales - 72 g / l, échographie - changements diffus prononcés foie, liquide libre dans la cavité abdominale; après un traitement avec veroshpiron 100 mg, lasix 40 mg, phosphogliv, anapriline 10 mg, ferroglobine, il est sorti le 26 février 2010 avec une amélioration.

Température corporelle subfébrile après la sortie. Dans l'analyse du sang du 03.03.2010. - HB - 121 g / l, leucocytes - 14,6 x10 9 / l. CP - 0,97, plaquettes - 227, p / i - 2, s / s 70, ESR - 19. Cerruloplasmine - normale, alpha-1-amitriptylline - normale. Depuis le 03.03.2010, il prend veroshpiron 200 mg, aténolol 25 mg, contrôle 40 mg, ursosan 750 mg, norfloxacine 400 t mg, duphaloc 25 ml.

Le patient a été admis à la clinique avec des plaintes de lourdeur dans l'hypochondre droit, une augmentation du volume de l'abdomen, des nausées après avoir mangé, des éruptions cutanées avec desquamation, une perte de poids corporel, de la fatigue, une coloration jaune de la sclère pour examen et correction du traitement.

Histoire de la vie (Anamnesis vitae)

Né le 02.02.1984 à Moscou. Physiquement et intellectuellement, il s'est développé normalement, n'est pas à la traîne de ses pairs. L'enseignement supérieur. Marié. Matériel fourni, les conditions de vie sont satisfaisantes, la nourriture est irrégulière.

Pas de risques professionnels.

Mauvaises habitudes: fumer depuis 14 ans, au cours des 10 dernières années fume 12 cigarettes par jour, la consommation d'alcool pendant 7 ans, la consommation de drogues, l'abus de substances nie.

Maladies antérieures: à 4 ans - varicelle, à 16 ans - chirurgie de la cloison nasale, à 23 ans - fracture de la jambe gauche.

Histoire épidémiologique: les maladies sexuellement transmissibles, le paludisme, le typhus et la tuberculose nient. Il n'a eu aucun contact avec des patients infectieux. Les composants sanguins n'ont pas été transfusés.

Les réactions allergiques aux médicaments et aux aliments ne sont pas notées.

Mère: 50 ans, en bonne santé.

Statut praesens

Inspection générale

L'état d'un patient de gravité modérée.

La position du patient est active.

Type de corps - asthénique. Les troubles de la posture et de la démarche ne sont pas notés.

Hauteur - 187 cm, poids -70 kg, IMC = 20, température corporelle - 36,6 ° С.

La peau est rose pâle, sèche, la turgescence est préservée, les télangiectasies dans la zone du col, l'expansion du réseau capillaire sur le visage, l'érythème palmaire, la sclérotique subictérique. Croissance des cheveux de modèle masculin. La croissance des cheveux n'est pas affectée. Ongles ovales, roses, non modifiés. Les muqueuses visibles sont roses, non modifiées, la langue est cramoisie.

La graisse sous-cutanée est modérément développée. L'épaisseur du pli sur la paroi abdominale antérieure est de 2 à 3 cm sans œdème.

Les ganglions lymphatiques ne sont pas palpables, aucune douleur dans la zone de palpation n'est observée.

Les articulations sont de configuration normale, symétriques, indolores, se déplacent intégralement. Os sans déformations.

Les muscles sont développés de manière satisfaisante, symétriquement, le tonus musculaire est préservé, indolore à la palpation.

Système respiratoire.

Des voies respiratoires supérieures:

Respiration libre par le nez. La voix est claire, calme. Il n'y a aucune douleur en parlant et en avalant. Pas de toux. Le larynx est indolore à la palpation.

Examen thoracique:

Poitrine: type hyposthénique, conique. La fosse supraclaviculaire et sous-clavière est modérément prononcée, les omoplates sont fermement attachées au thorax, l'angle épigastrique est de 80 °, les côtes dans les régions latérales ont une direction modérément oblique. La déformation thoracique n'est pas notée.

La cage thoracique est symétrique: les omoplates et la clavicule sont situées au même niveau l'une par rapport à l'autre. Lors de la respiration, les mouvements de la poitrine sont synchrones, les muscles auxiliaires ne participent pas à l'acte de respiration.

Respiration mixte. NPV 14 en 1 min. L'essoufflement n'est pas observé. Le rythme respiratoire est correct.

Il n'y a pas de douleur à la palpation de la poitrine. L'élasticité de la poitrine est bonne. Le tremblement de la voix n'est pas modifié, il est ressenti dans les zones symétriques de la poitrine avec une force égale. Les espaces intercostaux sont lissés.

Percussion comparative. Dans les parties symétriques de la poitrine, le son est clair, pulmonaire. Les changements focaux du son de percussion ne sont pas observés.

Bord supérieur des poumons

3 cm au-dessus du niveau de la clavicule

3,5 cm au-dessus du niveau de la clavicule

au niveau de l'apophyse épineuse de la 7e vertèbre cervicale

0,5 cm au-dessus du niveau de l'apophyse épineuse de la 7e vertèbre cervicale

Antécédents de cas - thérapie (cirrhose nodulaire importante) (page 1 sur 3)

Lieu de travail: Usine de vibrateurs

Date d'hospitalisation: 31 janvier 1996

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Plaintes: lourdeur dans l'hypocondre droit, qui augmente après l'effort; gonflement des membres inférieurs, surtout le matin; pour augmenter l'abdomen.

Il se considère malade depuis septembre 1993, lorsque pour la première fois, sur fond d'augmentation de la température corporelle, une faiblesse, des nausées et des vomissements sont apparus. Quelques jours plus tard, le jaunissement de la peau a commencé à être noté, des douleurs intenses et douloureuses sont apparues dans l'hypochondre droit, non associées à la prise de nourriture. À cet égard, je me suis tourné vers un thérapeute de district. Après son examen, le patient a été envoyé à l'hôpital des maladies infectieuses de Botkin, où, après examen, on lui a diagnostiqué une «hépatite virale aiguë C». Un traitement médical a été effectué, après quoi l'état de santé du patient s'est amélioré: les douleurs dans l'hypochondre droit, les nausées, les vomissements ont cessé de déranger, le jaunissement de la peau et des muqueuses a disparu. Il n'y a eu aucune détérioration de l'état de santé jusqu'en novembre 1995. À partir de ce moment, le patient a commencé à se plaindre de douleurs récurrentes dans l'hypochondre droit, survenant après un effort physique et après avoir pris des aliments gras et frits, passant au repos, de lourdeur dans l'hypocondre droit, nausées, faiblesse; a commencé à remarquer l'œdème croissant des membres inférieurs et de l'abdomen, une augmentation du jaunissement de la peau, une violation des selles (les selles sont devenues plus fréquentes, sont devenues molles et légères). À cet égard, il s'est tourné vers le thérapeute de district, après l'examen, il a été envoyé à l'hôpital nommé d'après. Peter le grand. Il était à l'hôpital du 6 au 29 décembre 1995. Pendant le séjour, des examens ont été réalisés: une prise de sang clinique, une prise de sang biochimique, un ECG, une scintigraphie hépatique, une fibroesophagogastroduodénoscopie, une échographie des organes abdominaux. Dans le même temps, une hypertrophie ventriculaire gauche, des modifications hépatiques diffuses modérées, une gastroduodénite, une hernie chiotale ont été révélées. Le diagnostic a été posé: «Cirrhose macro-nodulaire, modérément active sous-compensée avec les premiers symptômes de l'hypertension portale. Gastroduodénite. Hernie chiotale. »Le traitement a été effectué: Essentiale, euffiline, mezim-forte, métacine. Après cela, l'état de santé du patient s'est amélioré: la douleur et la lourdeur dans l'hypochondre droit ont cessé de gêner, le gonflement a disparu et les selles sont revenues à la normale. La dernière détérioration de la santé a commencé au début de janvier 1996. Le patient a commencé à se plaindre d'une douleur intense constante dans l'hypochondre droit, aggravée après un effort physique et une alimentation lourde, une lourdeur dans l'hypochondre droit, une faiblesse, un œdème des membres inférieurs et une augmentation de l'abdomen. Puis il s'est tourné vers le médecin traitant et il a été envoyé à l'hôpital. Pendant son séjour à l'hôpital, des études ont été menées: une prise de sang clinique, une prise de sang biochimique, une étude des fluctuations quotidiennes de sucre, une analyse d'urine, une analyse fécale, un ECG, une fibroesophagogastroduodénoscopie, une échographie des organes abdominaux. Une augmentation de l'ESR, une augmentation de la glycémie, une hypertrophie ventriculaire gauche, des varices de l'œsophage, des modifications diffuses du foie, une augmentation de la veine porte et de la rate ont été observées. Le diagnostic a été posé: cirrhose nodulaire du foie, active, décompensée avec des symptômes d'hypertension portale, ascite. Un traitement médical a été réalisé: médicaments compensant la fonction hépatique et médicaments visant à lutter contre l'ascite. Le bien-être du patient s'est amélioré: douleur et lourdeur dans l'hypochondre droit, faiblesse, diminution du gonflement des membres et de l'abdomen.

Né en 1948 dans la ville de Leningrad dans une famille de travailleurs en tant que 2ème enfant. Physiquement et intellectuellement, il s'est développé normalement, n'est pas à la traîne de ses pairs. Dès l'âge de 7 ans, je suis allé à l'école. Il a étudié de manière satisfaisante. Après avoir quitté l'école, il a étudié à l'école technique. Après quoi il a servi dans l'armée. Après le service, il travaille comme serrurier de profession. Financièrement sécurisé, vit dans un appartement d'une pièce avec une famille de 2 personnes. Repas réguliers - 4 fois par jour, adhère à un régime avec restriction de graisses, glucides, sels.

A transféré toutes les infections infantiles. En septembre 1993, il souffrait d'hépatite virale aiguë C.

Deux fils et parents proches sont en bonne santé. La cause du décès du père est le cancer du foie, la vieillesse de la mère.

Marié, a 2 fils adultes.

Fume depuis 18 ans. Boit de l'alcool avec modération. N'utilise pas de drogue.

Les réactions allergiques aux médicaments et aux aliments ne sont pas notées.

Il a souffert d'une hépatite virale de type C. Il nie les maladies sexuellement transmissibles, le paludisme, le typhus et la tuberculose. Au cours des six derniers mois, aucun sang n'a été transfusé, n'a été traité par un dentiste, n'a subi des injections, n'a pas voyagé à l'extérieur de la ville et n'a eu aucun contact avec des patients infectieux. Le tabouret est léger, irrégulier, plusieurs fois par jour, non décoré, sans impuretés.

Dernier congé maladie depuis le 31 janvier 1996.

OBJECTIF DE STATUT PRAESENS

L'état est satisfaisant. La conscience est claire. Position active. Type de corps normosthénique, nutrition modérée. L'apparence est adaptée à l'âge. La peau est subtile, d'humidité normale. La peau est élastique, la turgescence des tissus est préservée. Dermagrophisme blanc instable. Il y a des œdèmes sur les membres inférieurs, lâches, la peau au-dessus d'eux est chaude; ascite. Télangiectasies révélées situées sur la poitrine et le visage; érythème palmaire. La graisse sous-cutanée est exprimée de manière satisfaisante, l'épaisseur du pli au niveau du nombril est de 1,5 cm, les cheveux sont uniformes, symétriques et correspondent au sexe. Ongles ovales, roses, propres.

Les muqueuses des yeux sont roses, humides, propres. La sclère est subictérique. La membrane muqueuse des joues, le palais mou et dur, la paroi pharyngée postérieure et les arcades palatines roses, humides, propres. Les amandes ne dépassent pas les arcades palatines. Les gencives ne sont pas modifiées. Les dents sont inchangées. Langue de taille normale, humide, enduite de blanc, papilles prononcées.

Les ganglions lymphatiques sous-maxillaires et sous-bariques palpables sont de taille ovale, de 1 sur 0,5 cm, de consistance élastique, non soudés aux tissus sous-jacents, indolores.

La posture est correcte, la démarche est normale. Les articulations sont de configuration normale, symétriques, avec des mouvements complets, indolores. Les muscles sont développés de manière satisfaisante, symétriquement, le tonus musculaire est préservé. Hauteur 168 cm, poids 70 kg.

L'impulsion apicale n'est pas détectée visuellement.

Le pouls est symétrique, avec une fréquence de 80 battements par minute, rythmique, ferme et plein, de grande taille. L'impulsion apicale n'est pas palpable.

Frontières de la matité cardiaque relative:
Droit dans le 4e espace intercostal à 1 cm du bord droit du sternum
Haut-au niveau de la 3ème côte entre l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Gauche - dans le 5e espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire

Les limites de la matité cardiaque absolue:
À droite sur le bord gauche du sternum
Supérieur - au niveau de la 4e côte
Gauche - 1 cm médialement de la limite de la matité cardiaque relative

Le faisceau vasculaire ne s'étend pas au-delà du sternum dans les 1er et 2ème espaces intercostaux

Les bruits cardiaques sont rythmiques, étouffés et non sonores. Accent du 2ème ton sur l'aorte.

Pression artérielle 130/80 mm Hg. st.

Respiration par le nez, libre, rythmée, superficielle. Le type de respiration est abdominal. Fréquence respiratoire 20 par minute La forme de la poitrine est correcte, symétrique, les deux moitiés de la poitrine participent également à l'acte de respiration. La clavicule et les omoplates sont symétriques. Les omoplates sont fermement attachées à la paroi arrière de la poitrine. Le tracé des côtes est oblique. Les fosses supraclaviculaires et sous-clavières sont bien exprimées. Les espaces intercostaux peuvent être tracés.

La cage thoracique est raide, indolore. Jitter de la voix symétrique, non modifié.

Limites inférieures du poumon droit:
par l. parasternalis- bord supérieur de la 6e côte
par l. médioclaviculaire - bord inférieur de la 6e côte
par l. axillaire antérieur - 7 côtes
par l. axillaris media - 8 côtes
par l. axillaris postérieur - 9 côtes
par l. scapuiaris- 10 côtes
par l. paravertebralis- au niveau de l'apophyse épineuse de la 11e vertèbre thoracique

Bordures inférieures du poumon gauche:
par l. parasternalis- -------
par l. médioclaviculaire- -------
par l. axillaire antérieur - 7 côtes
par l. axillaris media - 9 côtes
par l. axillaris postérieur - 9 côtes
par l. scapuiaris- 10 côtes
par l. paravertebralis- au niveau de l'apophyse épineuse de la 11e vertèbre thoracique

Les limites supérieures des poumons:
Devant, 3 cm au-dessus de la clavicule.
Derrière au niveau de l'apophyse épineuse de la 7e vertèbre cervicale.

Mobilité active du bord pulmonaire inférieur du poumon droit le long de la ligne axillaire moyenne:
sur inspiration 4 cm
à l'expiration 4 cm

Mobilité active du bord pulmonaire inférieur du poumon gauche le long de la ligne axillaire moyenne:
sur inspiration 4 cm
à l'expiration 4 cm

Un son pulmonaire clair est déterminé sur des zones symétriques du tissu pulmonaire.

Une respiration dure se fait entendre sur tous les points auscultatoires. Des râles secs se font entendre sur la face antérieure des poumons.

L'abdomen est agrandi, étalé en position couchée, symétrique, ne participe pas à l'acte de respiration, le nombril est rétracté.

Surface: L'abdomen est mou, indolore et il y a un symptôme de fluctuation. Le niveau de liquide est déterminé.

Profond: Le côlon sigmoïde est palpable dans la région iliaque gauche sous la forme d'un cylindre élastique, avec une surface plane de 1,5 cm de large, mobile, non grondant, indolore. Le caecum est palpé à un endroit typique sous la forme d'un cylindre de consistance élastique, avec une surface plane, 2 cm de large, mobile, pas grondant, indolore. Le côlon transverse n'est pas palpable. L'estomac n'est pas palpable.

Antécédents médicaux de cirrhose hépatique

Le diagnostic de la maladie sous-jacente: cirrhose du foie d'étiologie toxique au stade de la décompensation. Hypertension portale, hépatosplénomégalie, ascite, varices de l'œsophage. Insuffisance hépatocellulaire, jaunisse parenchymateuse, anémie chronique sévère.

Partie passeport

1. Nom, prénom, patronyme:---

3. Âge: 49 ans (date de naissance: 04/06/1961)

4. Lieu de résidence permanente: Russie, Moscou

5. Lieu de travail, profession ou fonction: pensionné, invalide 2 gr.

6. Date d'admission à l'hôpital: 16 avril 2010.

7. Date de la supervision: 21 avril 2010.

II. Réclamations

Plaintes au moment de l'examen le 21 avril 2010:

· Œdème local prononcé permanent des membres inférieurs;

· Une légère augmentation de l'abdomen;

Pâleur de la peau;

• faiblesse, fatigue accrue;

III. Histoire de la maladie actuelle

(Аnamnesis morbi)

En 2009, il était à l'hôpital clinique n ° 4 de la ville en raison d'une diminution de l'hémoglobine à 30 g / l. Une transfusion sanguine a été effectuée, des préparations de fer ont été administrées. La même année, il a été opéré pour saignement de varices de l'œsophage. Selon sa mère, il a abusé de l'alcool, mais ne nomme pas le type d'alcool, la quantité et la durée des quantités excessives d'alcool. Dernière utilisation 07/04/2010.

Le patient lui-même se considère malade depuis le 12 avril 2010, lorsqu'il a développé de la fatigue, ses jambes ont progressivement commencé à gonfler, son estomac a grossi et une lourdeur est apparue dans l'hypochondre droit. Au cours des 4 jours suivants, le patient a observé une faiblesse croissante, une augmentation de l'œdème des jambes, de l'aine et une augmentation de l'abdomen. Je ne suis pas allé chez le médecin, je me suis soigné, j'ai pris du furosémide, de l'asparkam, du charbon actif, mais je n'ai remarqué aucune amélioration.

Le soir du 16/04/2010, il y avait une douleur modérée dans l'hypochondre droit. La nuit, il s'est rendu de manière indépendante au service de soins médicaux 24 heures sur 24 de la polyclinique (il ne se souvient pas du nom ou de l'adresse exacts); le patient ne sait pas quelles options de diagnostic ont été discutées. En direction de la polyclinique, il a été conduit par l'équipe d'ambulance à l'hôpital clinique de la ville n ° 31, hospitalisé dans 1 service thérapeutique.

Le patient, de par la gravité de son état et sur ordre du médecin-chef adjoint du travail médical, a été transféré le même jour à la 2e unité de soins intensifs, où il se trouvait du 04.16.10 au 04.19.10. Dans les conditions de l'unité de soins intensifs, thérapie cardiorespiratoire, thérapie antisécrétoire, hépatoprotecteurs, thérapie par perfusion contrôlée, procoagulants, préparations de lactulose, prévention PE: compression élastique des membres inférieurs, fraxiparine 0,3 ml SC par jour, transfusion sanguine - masse érythrocytaire à raison de 420 ml.

19/04/10, compte tenu de la stabilité de l'état, de l'hémodynamique stable, le patient a été transféré pour un traitement ultérieur au service du 1er service thérapeutique.

Le 20 avril 2010, le patient s'est vu prescrire une transfusion sanguine de masse érythrocytaire d'un montant de 285 ml, qui a duré de 11h20 à 14h57 heure de Moscou. Groupe sanguin du donneur 0 (I), Rh +. La transfusion sanguine s'est déroulée sans complications. À 15h00, la transfusion sanguine de la deuxième portion de masse érythrocytaire d'un montant de 210 ml a commencé, qui s'est terminée à 17h00 sans complications. La première portion de l'urine est macroscopiquement claire, jaune clair. Dans l'UCK après transfusion sanguine - hémoglobine 60 g / l, érythrocytes 2,83 millions, contenu moyen. hémoglobine dans 1 érythrocyte 21,1 pg, volume érythrocytaire moyen 66 fl, hématocrite 18,7%.

IV. Histoire de la vie

(Аnamnesis vitae)

Brèves données biographiques: né en 1961. En développement, il n'a pas été à la traîne de ses pairs. Enseignement économique supérieur.

Histoire familiale et sexuelle: célibataire, a un fils, travaille comme traductrice.

Histoire du travail: il a commencé sa carrière à l'âge de 17 ans en tant que chef de file pionnier. Après l'obtention du diplôme, le travail était associé à de fréquents voyages d'affaires. Plus tard, il a travaillé comme chef du service routier, il ne se souvient pas des dates exactes. L'activité professionnelle était associée au stress psycho-émotionnel.

Aucun risque professionnel.

Histoire du ménage: les conditions de vie sont favorables. Tout au long de sa vie, il a vécu à Moscou, a fait des voyages d'affaires dans différentes villes de Russie, n'était pas dans les zones de catastrophes environnementales.

Repas: pendant les années de déplacements professionnels au cas par cas, insuffisants. Depuis quelques années, il considère la nutrition comme satisfaisante, complète.

Mauvaises habitudes: selon le patient, ne fume pas, ne consomme pas d'alcool, de drogues.

Maladies passées: maladies infantiles, ne se souvient pas de maladies spécifiques, maladies du «rhume» en moyenne 1 à 2 fois par an. Selon le patient, une amygdalite chronique à partir de 14 ans.

Il affirme qu'il n'a pas observé de cas d'hypertension artérielle, la pression systolique maximale est de 130 mm Hg. Art., La pression diastolique maximale est de 80 mm Hg. Art. En 2005, il a subi une cholécystectomie. En 2009, il a subi un traitement à l'hôpital clinique n ° 4 de la ville pour une diminution de l'hémoglobine à 30 g / l, la même année, il a subi une intervention chirurgicale pour saignement des varices de l'œsophage. Selon le patient en 2009, un kyste a été retrouvé dans le rein gauche.

Autres maladies (y compris la tuberculose, les maladies infectieuses, le foie, les reins, les maladies cardiaques, l'asthme bronchique, etc.), ainsi que les traumatismes, les blessures nient.

Antécédents épidémiologiques: selon le patient au cours des 7 derniers jours, il n'a pas contacté de patients fébriles et infectieux, n'était pas dans des foyers endémiques et épizootiques et n'a pas voyagé à l'étranger pendant les six derniers mois. Des transfusions de sang ou de ses composants ont été effectuées, selon le patient à propos d'un faible taux d'hémoglobine.

Antécédents allergiques: il n'y a eu aucune réaction allergique aux médicaments et aux aliments.

V. Hérédité

Il ne dit rien de ses parents, il n'y a pas de frères et sœurs. Maladies chez le plus proche parent, y compris endocrinien, mental, syphilis, tuberculose, infection à VIH, nie.

Vi. État actuel (Status praesens)

INSPECTION GÉNÉRALE:

État général du patient: modéré.

Type de carrosserie: type constitutionnel normosthénique. La posture est affalée, la démarche est lente, se dandinant.

Température corporelle: 36,7 ° C.

Expression faciale: fatiguée.

Peau, ongles et muqueuses visibles. La peau est pâle, ictérique. Éruptions cutanées, pas d'hémorragies. Il existe des télangiectasies, des «varicosités» sur la peau de la ceinture scapulaire supérieure. Cicatrice postopératoire dans l'hypochondre droit après cholécystectomie. Les tumeurs visibles et les changements trophiques de la peau ne sont pas détectés. L'acrocyanose n'est pas notée.

La peau est humide, sa turgescence est quelque peu atténuée. Type de cheveux - mâle.

Ongles: la forme est correcte (il n'y a pas de changement dans la forme des ongles sous forme de "lunettes de montre" ou koilonychia). La couleur des ongles est rose, il n'y a pas de stries.

Les muqueuses visibles sont humides, légèrement pâles, jaunâtres; éruptions cutanées sur les muqueuses (enanthème), ulcères, pas d'érosion.

Graisse sous-cutanée: moyennement développée. Gonflement des chevilles et des pieds. La douleur et la crépitation à la palpation de la graisse sous-cutanée sont absentes.

Ganglions lymphatiques: Les ganglions lymphatiques occipitaux, parotidiens, sous-maxillaires, cervicaux, supraclaviculaires, sous-claviers, ulnaire et poplité ne sont pas palpables. La palpation des ganglions lymphatiques inguinaux n'a pas été effectuée.

Pharynx: il y a une légère hyperémie du pharynx, pas de gonflement ni de plaque. Les amygdales ne dépassent pas de l'arc, rose, pas de gonflement et de plaque.

Muscles: le développement est satisfaisant, aucune atrophie ni hypertrophie n'est observée. Le tonus musculaire est préservé. Il n'y a pas de douleur à la palpation des muscles.

Os: pas de pathologie.

Articulations: pas de pathologie. Mouvements actifs / passifs enregistrés.

SYSTÈME RESPIRATOIRE

Réclamations:

Plaintes de toux, hémoptysie, douleur thoracique, essoufflement, suffocation ne.

Inspection

Nez: la forme du nez n'est pas modifiée, la respiration par le nez n'est pas difficile, il n'y a pas de décharge du nez.

Larynx: pas de déformations ni de gonflement dans la région du larynx. La voix est basse, rauque.

Poitrine: la forme de la poitrine est normosthénique. Les fosses supraclaviculaire et sous-clavière sont prononcées. La largeur des espaces intercostaux est modérée. L'angle épigastrique est proche de la droite. La cage thoracique est symétrique. La colonne vertébrale est sans déformations. La circonférence de la poitrine pendant la respiration calme est de 88 cm, à l'inspiration - 91 cm, à l'expiration - 85 cm L'excursion de la poitrine est de 6 cm.

Respiration: type de respiration - la poitrine, l'abdomen ne participe pas à la respiration en raison d'une ascite prononcée. Le nombre de mouvements respiratoires est de 16 par minute. La respiration est rythmée, superficielle, la durée de la phase d'expiration prévaut.

Palpation:

À la palpation, la douleur n'est pas notée. L'élasticité de la poitrine n'est pas réduite. Jitter de la voix symétrique des deux côtés.

Percussion pulmonaire:

Avec la percussion comparative, un son pulmonaire clair est déterminé dans les zones symétriques des poumons.

Percussion topographique:

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Repères topographiques

Poumon droit

Poumon gauche

Bord supérieur des poumons

Hauteur des dessus debout devant

3 cm au-dessus de la clavicule

Hauteur des dessus debout derrière

Processus épineux de la vertèbre cervicale VII

Largeur du champ Krenig

5 cm

Bord inférieur des poumons

Ligne substernale

Côte VI

Ligne médio-claviculaire

Côte VI

Ligne axillaire antérieure

Côte VII

Côte VII

Ligne médio-axillaire

Côte VIII

Côte VIII

Ligne axillaire postérieure

IX côte

IX côte

Ligne scapulaire

Bord X

Bord X

Ligne paravertébrale

Processus épineux de la poitrine XI. vertèbre

Processus épineux de la poitrine XI. vertèbre

Excursion respiratoire du bord inférieur des poumons le long des lignes scapulaires - 5 cm.

Auscultation:

Souffles respiratoires de base: la respiration vésiculaire est entendue dans les zones symétriques de la poitrine.

Bruits respiratoires indésirables: respiration sifflante, bruit de frottement pleural, crépitation non audible.

Bronchophonie: le chuchotement s'effectue de la même manière sur les zones symétriques de la poitrine.

SYSTÈME CIRCULATOIRE

Réclamations:

- œdème prononcé persistant des membres inférieurs;

- plaintes de douleur dans la région du cœur, essoufflement, suffocation, pas de palpitations.

Inspection:

Examen du cou: veines jugulaires externes et artères carotides sans changements pathologiques visibles. Aucun gonflement des veines du cou ou augmentation de la pulsation des artères carotides.

Examen de la zone cardiaque: l'impulsion apicale est visible dans l'espace intercostal V à gauche, à 1 cm de la ligne médio-claviculaire Les battements cardiaques, les pulsations épigastriques ne sont pas détectés visuellement.

Palpation:

Impulsion apicale: palpable à 1 cm vers l'extérieur de la ligne médio-claviculaire dans l'espace intercostal V, affaiblie, occupe la zone des 2 phalanges terminales du majeur de la main droite.

Battement de coeur: non détecté.

Pulsation épigastrique: absente.

Le tremblement dans la région du cœur (systolique ou diastolique) n'est pas détecté.

La sensibilité à la palpation et les zones d'hyperesthésie dans le cœur sont absentes.

Percussion:

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Matité relative du cœur:

Les frontières

Repères

Droite

Le bord droit du sternum au niveau de l'espace intercostal IV

La gauche

1 cm vers l'extérieur de la ligne médio-claviculaire gauche au niveau de l'espace intercostal V

Plus haut

Le bord supérieur de la côte III

Le diamètre de la matité relative du cœur est de 12 cm.

Largeur du faisceau vasculaire 6 cm.

La configuration cardiaque est normale.

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La matité absolue du cœur

Les frontières

Repères

Droite

Bord gauche du sternum

La gauche

1 cm médialement de la ligne médio-claviculaire gauche au niveau de l'espace intercostal V

Plus haut

Côte IV

Auscultation:

Bruits cardiaques rythmiques. Fréquence cardiaque (FC) - 76 battements / min.

Au premier point d'auscultation, 1 ton de volume normal, non divisé, non bifurqué, sons supplémentaires, pas de bruit.

Au deuxième point d'auscultation, 2 tonalités de volume normal, non divisées, non bifurquées, tonalités supplémentaires, pas de bruit.

Au troisième point d'auscultation, 2 tonalités de volume normal, non divisées, non bifurquées, tonalités supplémentaires, pas de bruit.

Au quatrième point d'auscultation, 1 ton de volume normal, non divisé, tonalités supplémentaires, pas de bruit

RECHERCHE DE BATEAUX

Examen des artères: les artères temporales, carotides, radiales, fémorales, poplitées, tibiales postérieures sont élastiques, indolores. Pas d'artères tortueuses. Il n'y a pas de pulsation aortique dans la fosse jugulaire.

Les bruits ou tonalités pathologiques sur les artères fémorales et carotides (double tonalité du Traube, souffle de Vinogradov-Durozier, etc.).

Le pouls artériel dans les deux artères radiales est le même, rythmique, remplissage et tension satisfaisants. Le nombre de pulsations - 76 par minute.

Tension artérielle mesurée par la méthode Korotkov sur les artères brachiales droite et gauche 130/80.

Examen des veines: les veines jugulaires externes ne sont pas gonflées. Il n'y a pas de pulsation veineuse du cou. Lors de l’écoute des veines jugulaires, les bruits, y compris le «bruit du haut», ne sont pas détectés.

Collatérales veineuses élargies de la paroi abdominale antérieure.

Les veines de la poitrine, les extrémités ne sont pas dilatées, non compactées, indolores à la palpation.

SYSTÈME DIGESTIF

Réclamations:

Plaintes concernant un manque d'appétit, une augmentation du volume de l'abdomen. Plaintes de douleurs abdominales, symptômes dyspeptiques, nausées, vomissements, éructations, pas de saignement.

Inspection:

Cavité buccale: langue rose, humide, recouverte de fleurs blanches. Gencives, palais mou et dur de couleur normale, pas d'hémorragies ni d'ulcérations.

Abdomen: souple, augmenté de volume en raison d'une ascite prononcée. L'abdomen ne participe pas à l'acte de respirer. Il n'y a pas de péristaltisme intestinal visible. Collatérales veineuses élargies de la paroi abdominale antérieure.

Percussion:

Matité du son de percussion dans la projection des flancs avec le patient allongé sur le dos. En tournant sur le côté, la matité des percussions du côté opposé est remplacée par un son tympanique. Liquide libre révélé dans la cavité abdominale.

Palpation:

Superficiel approximatif: la paroi abdominale antérieure n'est pas tendue, indolore dans toutes ses parties. Les symptômes de Shchetkin-Blumberg, Mendel, Obraztsov, Ortner, symptôme de phrenicus sont négatifs.

Il n'y a pas de discordance entre les muscles droits de l'abdomen, pas de hernie ombilicale, pas de hernie de la ligne blanche de l'abdomen. Il n'y a pas de formations ressemblant à des tumeurs superficielles.

Palpation méthodique par glissement profond selon V.P. Obraztsov et N.D. Strazhesko: la palpation du côlon sigmoïde, aveugle, transverse, du côlon ascendant, du côlon descendant, l'angle iléo-caecal n'a pas été réalisée en raison du développement prononcé de l'ascite.

Estomac: plus grande courbure par auscultation-percussion et bruit d'éclaboussure, à mi-chemin entre le nombril et le processus xiphoïde. La palpation de la grande courbure de l'estomac et du pylore n'a pas été réalisée en raison d'une ascite sévère.

Auscultation:

Un péristaltisme intestinal affaibli est entendu. Il n'y a pas de bruit de frottement péritonéal. Souffles vasculaires dans la zone de projection de l'aorte abdominale, les artères rénales ne sont pas entendues.

FOIE ET ​​VESSIE GAL

Réclamations:

Plaintes de faiblesse générale, lourdeur dans l'hypochondre droit, manque d'appétit, augmentation de volume de l'abdomen, œdème des membres inférieurs, coloration ictérique de la peau.

Plaintes de troubles dyspeptiques, nausées, vomissements, éructations, démangeaisons cutanées, le patient ne montre pas.

Inspection:

Il n'y a pas de saillie dans l'hypochondre droit, restriction de cette zone à la respiration due à l'ascite.

Percussion:

Bordures du foie selon Kurlov

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Lignes

Limite supérieure

En bout de ligne

Ligne mi-claviculaire droite

Côte VI

5 cm sous le bord de l'arc costal

Ligne médiane antérieure

2 cm au-dessus du nombril

Arc costal gauche

Ligne mi-claviculaire gauche

Les symptômes d'Ortner, Lepene, Kera, Frenicus sont négatifs. Déterminer le symptôme de Murphy est compliqué.

Palpation:

Le bord inférieur du foie dépasse de 5 cm sous l'arc costal, à la palpation indolore, de consistance dense avec un bord arrondi.

Taille du foie selon Kurlov

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Lignes

Dimensions

Midclaviculaire droit

15 cm

Médiane antérieure

14 cm

Arc costal gauche

13 cm

La vésicule biliaire n'est pas palpable. Symptômes de Courvoisier, de Kera, de Lepen, de phrenicus négatif.

Auscultation:

Il n'y a pas de frottement péritonéal dans l'hypochondre droit.

Les plaintes de douleur dans l'hypochondre gauche sont absentes.

Inspection:

Il n'y a pas de saillie dans la zone de l'hypochondre gauche, restrictions sur cette zone de la respiration en raison de l'ascite.

Percussion:

La taille longitudinale de la rate le long du bord X est de 13 cm, la taille transversale est de 6 cm.

Palpation:

Compliqué en raison du développement prononcé de l'ascite.

Auscultation:

Il n'y a pas de friction péritonéale dans l'hypochondre gauche.

Il n'y a aucune plainte de douleur et de symptômes dyspeptiques, de nausées et de vomissements, de diarrhée et de constipation. Pas de soif et pas de bouche sèche.

Palpation:

Compliqué en raison du développement prononcé de l'ascite.

SYSTÈME D'URINE

Il n'y a pas de plaintes de douleur à la ceinture dans la région lombaire, le long des uretères ou dans le bas de l'abdomen.

Miction: la quantité d'urine par jour est d'environ 1,5 litre. Pas de polyurie, oligurie, anurie ou ischurie.

Il n'y a pas de phénomènes dysuriques. La miction n'est pas difficile. Coupure, brûlure, douleur lors de la miction, fausse envie d'uriner sont absentes. Pas de pollakiurie ni de miction nocturne.

Urine: jaune, claire. Pas d'impuretés sanguines dans l'urine.

Inspection:

Aucun changement visible n'a été trouvé dans la région lombaire. Il n'y a pas d'hyperémie de la peau, de gonflement ou de lissage des contours de la région lombaire.

Percussion:

Le symptôme de Pasternatsky est négatif des deux côtés.

Palpation:

Difficile en raison du développement prononcé de l'ascite.

Vii. Diagnostic préliminaire

Diagnostic principal: cirrhose hépatique d'étiologie toxique. Hypertension portale, hépatosplénomégalie, ascite, varices de l'œsophage. Insuffisance hépatocellulaire, jaunisse parenchymateuse.

pas de maladies: kyste rénal, amygdalite chronique.

VIII. Données de laboratoire et instrumentales

méthodes de recherche

1. Test sanguin clinique.

2. Test sanguin biochimique: protéines totales, urée, créatinine, bilirubine, cholestérol total, K +, Na +, Fe + AST, ALT, LDH, ALP, CPK, GGTP, glycémie.

3. Analyse d'urine générale.

4. Radiographie des organes thoraciques.

5. Groupe sanguin, facteur Rh.

6. Sang pour les marqueurs VIH, RW, hépatite.

9. Échographie des organes abdominaux

1. Prise de sang clinique: 19.04.10

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Indice

Résultat de la recherche

Norme

Hématocrite

Hommes

0,407-0,503

Femmes

0,361-0,443

Hémoglobine

Hommes

36 g / l

138 à 172 g / l

femmes

121 à 151 g / l

Érythrocytes

Hommes

1,72 x 10 12 / l

4,5 à 5,7 × 10 12 / l

Femmes

3,9 à 5,0 × 10 12 / l

0,61 unité.

0,85-1,15 unités.

mer contenu Hémoglobine en 1 ère.

20,7 pg

26,5 à 33,5 pg

Volume érythrocytaire moyen

74 μm 3

80 à 90 μm 3

Les leucocytes

Numération leucocytaire

3,2 × 10 9 / l

3,8 à 9,8 × 10 9 / L

Les lymphocytes

1,2-3,0 × 10 9 / L ou 17-48%

Les monocytes

0,1-0,6 × 10 9 / L ou 4-11%

Poignarder

0,04-0,3 × 10 9 / l ou 1-6%

Segmenté

2,0-5,5 × 10 9 / l ou 43-76%

38 mm / h

3 à 10 mm / h

Plaquettes

87 × 10 9 / l

190 à 405 × 10 9 / l

2. Test sanguin biochimique: 04.16.10

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Indice

Résultat de la recherche

Indicateurs normaux

Protéines totales

57,7 g / l

65 à 85 g / l

Glycémie à jeun

6,6 mmol / L

3,58 à 6,05 mmol / l

Créatinine

109 μmol / l

44 à 120 μmol / l

Urée

5,6 mmol / l

2,5 à 8,32 mmol / l

3,9 mmol / L

3,4 à 5,3 mmol / l

141 mmol / l

135 à 155 mmol / l

105 mmol / l

95 à 110 mmol / l

2,0 μmol / L

femmes 7,16-26,85

45 unités / l

11-47 unités / l

21 unités / l

7-53 unités / l

104 unités / l

Conclusion: signes radiologiques d'une pneumosclérose diffuse modérément sévère.

5. Groupe sanguin, facteur Rh 16/04/2010.

Groupe sanguin I (0), Rh positif.

6. Sang pour VIH, RW, marqueurs de l'hépatite à partir du 16/04/2010

Séronégatif. La réaction d'hémagglutination passive et la réaction de microprécipitation sont négatives. HBs-Ag n'est pas détecté, les anticorps anti-VHC ne sont pas détectés.

7. Coagulogramme du 26/04/10

Temps de thromboplastine partielle activée (APTT) 36,8 sec (normal 30-40 sec);

indice de prothrombine (PTI) 32% (norme> 80%);

rapport normalisé international (INR) 2,15 (norme 0,8-1,3)

8. ECG à partir du 5.06.08

Intervalle R-R = 0,72 sec. La durée de l'onde P est de 0,12 seconde; intervalle de déviation interne en V1 0,03 sec., en V6 0,05 sec.; Intervalle P-Q = 0,16 s; Intervalle QRS = 0,10 s; Intervalle Q-T = 0,40 s.

Le rythme sinusal est correct.

L'axe électrique du cœur est dévié vers la gauche.

Aucun signe de troubles du rythme, de troubles de la conduction, d'hypertrophie et de dilatation du cœur, de lésion myocardique (ischémie, dystrophie, nécrose, cicatrices) n'a été trouvé.

9.Échographie des organes abdominaux du 28.04.10

Le foie mesure le lobe droit 160 mm, le lobe gauche 90 mm, les contours sont uniformes, la structure de l'écho est hétérogène de manière diffuse, l'échogénicité du foie est augmentée, les formations supplémentaires ne sont pas déterminées. Veine porte 10 mm. Voies biliaires intrahépatiques, les vaisseaux ne sont pas dilatés. Le cholédoque n'est pas dilaté à 4,9 mm, la lumière est homogène.

La vésicule biliaire a été rapidement retirée.

Le pancréas n'est pas agrandi, les contours sont uniformes, la structure est homogène, l'échogénicité est moyenne, le rein droit est de 99x41 mm, la couche parenchymateuse est de 12,3 mm. Le rein gauche mesure 98x43 mm, la couche parenchymateuse est de 13,7 mm. Les ChLS ne sont pas développés.

La rate est agrandie, dimensions 130x55 mm, les contours sont uniformes, la structure de l'écho est homogène, l'échogénicité est moyenne, la veine splénique est de 7,8 mm.

Liquide libre dans l'abdomen.

Conclusion: changements diffus exprimés dans le foie, le pancréas. Hépatosplénomégalie. Ascite.

IX. DIAGNOSTIC CLINIQUE ET SA JUSTIFICATION:

Le diagnostic de la maladie sous-jacente: cirrhose du foie d'étiologie toxique au stade de la décompensation. Hypertension portale, hépatosplénomégalie, ascite, varices de l'œsophage. Insuffisance hépatocellulaire, jaunisse parenchymateuse, anémie chronique sévère.

Le diagnostic a été posé sur la base des plaintes du patient:

· Sur œdème des membres inférieurs, également prononcé tout au long de la journée;

· Une légère augmentation de l'abdomen;

· Lourdeur dans l'hypochondre droit;

Pâleur de la peau;

• faiblesse, fatigue accrue;

Manque d'appétit.

Sur la base de l'évolution des signes de la maladie dans l'histoire de la maladie actuelle:

· Développement progressif des symptômes de la maladie, augmentation de l'œdème des membres inférieurs, augmentation de l'abdomen, lourdeur de l'hypochondre droit, augmentation de la faiblesse pendant l'exercice;

Inefficacité de l'automédication avec des diurétiques et des anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui était la raison de l'hospitalisation;

La présence du fait d'une hospitalisation du patient dans le passé pour un faible taux d'hémoglobine et un abus d'alcool, ainsi que pour des saignements de varices de l'œsophage.

Sur la base des données d'examen direct du patient:

· Légère pâleur et jaunissement de la peau et des muqueuses visibles;

· Télangiectasies, «varicosités» sur la peau de la ceinture scapulaire supérieure;

· Œdème des membres inférieurs;

· Expansion des collatérales veineuses de la paroi abdominale antérieure;

Agrandissement du foie et de la rate.

Le diagnostic est confirmé par les résultats de méthodes de recherche supplémentaires:

· Diminution de l'hématocrite à 12,8%, hémoglobine à 36 g / l, érythropénie, microcytose, diminution de la teneur moyenne en hémoglobine dans 1 érythrocyte, thrombocytopénie, augmentation de l'ESR jusqu'à 38 mm / h;

· Diminution des protéines sanguines totales, de la fer dans le sang, hyperbilirubinémie due à la bilirubine directe et indirecte;

· L'apparition d'urobilinoïdes, d'érythrocytes dans l'urine, réaction urinaire alcaline;

Diminution de l'indice de prothrombine, augmentation du rapport normalisé international.

X. Diagnostic des syndromes pathologiques

Les signes détectés de la maladie peuvent être regroupés dans les syndromes suivants:

1. Syndrome d'hypertension portale:

· Expansion des anastomoses portocaves (veines de la paroi abdominale antérieure, veines de l'œsophage inférieur);

· Lourdeur dans l'hypochondre droit;

2. Syndrome d'insuffisance hépatocellulaire:

· Diminution de la protéine totale du plasma sanguin;

· Augmentation de la bilirubine plasmatique totale;

· Diminution de l'indice de prothrombine;

Faiblesse, fatigue, manque d'appétit.

3. Syndrome de jaunisse parenchymateuse:

• coloration de la peau et des muqueuses visibles de couleur ictérique;

· Une augmentation de la bilirubine sanguine totale due aux composants liés et non liés;

· L'apparition d'urobilinoïdes dans l'urine;

Tabouret marron.

4. Syndrome urinaire: